Он пришел с войны
Угрюмый, тихий.
Чуть седой, без огонька в глазах.
И шептались люди, мол: «Он дикий».
Да: «Спаси, Господь», «Храни, Аллах».
В вечеринках боле не нуждался.
Выпить мог один, под перебор.
Лишь немногим редко улыбался.
А для остальных, увы… забор.
Стал скромнее, будто монастырский.
И над шутками уж так не хохотал.
Только, голос слыша «командирский»,
Вставал.
Он пришел с войны.
Но только телом.
А душа осталась где-то там.
Где Костлявая всех держит под прицелом.
Выменяв косу на злой наган.
Не судите парня, не жалейте.
Дайте ему времени чуть-чуть.
И теплом души его согрейте.
В этом близких и родных, пожалуй, суть.
И не спрашивайте: было ему страшно?
Убивал он? Как он выживал?
Ведь не это было ему важно.
Он в себе мальчишку потерял.
Если не найти того мальчишку,
То глаза останутся пусты.
Он в его душе жил долго слишком.
И берёг его от мира суеты.
И остался там, на поле боя.
Чтобы парень смог живым домой прийти.
Только нет внутри теперь покоя.
Мальчик в блиндаже, он взаперти.
И ему бы выбраться, вернуться.
Чтобы парень полной грудью задышал.
Он бы каждому, как прежде, улыбнулся…
«Где ты, мальчик, где ты???
Я устал…».
(Боец с позывным «Чечен», 09.07.2024 г.)
Нет смысла пояснять почему из многих других, посвященных участию в специальной военной операции, СВО на Украине, выбрано именно это стихотворение. Всё соответствует тому, о чем пойдет речь дальше. Учитывая значительные медицинские, социальные и материальные проблемы, которые посттравматическое стрессовое расстройство представляет как для государств, наций, так и для отдельных людей, их представителей, все лица, ухаживающие за пациентами, страдающими этим заболеванием или подвергающимися травматическому воздействию, должны знать о рисках формирования ПТСР, его диагностике и способах минимизации его последствий.
В первой части предлагаемого вниманию читателей информационно-аналитического обзора описаны нейрофизиологические и психические механизмы формирования боевого стресса, а также то, как мало внимания уделяется этому вопросу в России со стороны известного профильного ведомства, в связи с чем бюджеты осваивать ринулись и начинающие хоть как-то разбираться в этом некоммерческие волонтерские объединения, и откровенные мошенники-коммерсанты.
Проблема посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) среди солдат и офицеров будет актуальна, пока существуют на планете Земля военные конфликты. Распространенность ПТСР среди всего населения, включая мирное, гражданское особенно высока в странах, где происходят длительные вооруженные конфликты. Боевые действия – это всегда запредельный стресс для психики и нередко он воздействует на человека сильнее, чем травмы физические, и раны эти не заживают годами.
В условиях чрезмерного напряжения организма механизмы адаптивной психологической защиты человека нарушаются в любом случае. Вопрос дальнейшей терапии заключается в уровне стрессоустойчивости попавшего в экстремальные условия выживания бойца. В результате формируется ПТСР, выраженное в той или иной степени, в зависимости от первичного психосоматического статуса бойца, его психологической и физической подготовки, степени напряженности, интенсивности боевых действий и возможности получить хотя бы кратковременный отдых.
Особый момент, не способствующий развитию психологической и психотерапевтической помощи участникам СВО, страдающим ПТСР – командиры бойцов, которым положен отпуск, не заинтересованы, чтобы боевые единицы выбывали из строя, чтобы они ходили на какое-то там лечение в случае подтверждения диагноза ПТСР, уезжали в на длительное время в санатории. Хотя по идее любой толковый командир, присмотревшись к бойцу и желая его сберечь на перспективу, обязан помочь ему на какое-то, пусть короткое время, отдохнуть, выдохнуть без боев и хронического стресса вокруг. Абсолютно справедлив комментарий военного корреспондента Александра Сладкова на новость о том, что президент России Владимир Путин при встрече с многодетными семьями с День семьи, любви и верности 8 июля призвал профильные структуры наладить систему отпусков для участников спецоперации. Военкор отметил в своем телеграм-канале: «Прежнее руководство Минобороны не обращало внимания на необходимость выполнения решения Президента, касающегося предоставления отпусков (15 суток за каждые полгода пребывания в зоне СВО). Каждый командир мог “казнить или миловать” – пускать или не пускать, ”подумаешь Президент, в полку я сам себе Президент”! Мы писали об этом, напоминали руководству МО РФ». Будем надеяться, что в скором времени в связи с тем, что глава государства уже в курсе этой пока слабо решаемой ситуации «на низах», она изменится в лучшую сторону.
При этом многие специалисты, особенно неклиницисты, без медицинского образования – чаще всего психологи, не торопятся называть ПТСР расстройством или заболеванием, поскольку такое определение неприятно потенциальным подопечным и именно из-за такой формулировки они сами крайне редко признают его наличие, заявляют о типичных для него симптомах. Поэтому в этой части нашего информационно-аналитического обзора поговорим о всей широте проявлений ПТСР и, как следствие, его как можно более ранней диагностике, невыявление которого приводит к тем проблемам для общества, которые недавно вкратце представлены автором в комментарии для федерального издания «Аргументы недели».
Вопрос развития системы выявления ПТСР на ранних этапах его формирования необходимо ставить ребром перед Министерством обороны Российской Федерации, которое, как все мы смеем надеяться, после смены руководства озаботится не личными накоплениями и сбережениями за счет государственного бюджета, а вкладом в обороноспособность страны, что есть ни что иное как личное здоровье и благополучие каждого военнослужащего российской армии и его семьи.
Вводная часть
Патогенез, то есть механизм формирования и развития посттравматического стрессового расстройства многофакторен, включая и сугубо нейрофизиологические механизмы активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГПА), иммунного ответа или даже генетического несоответствия, что подтверждают некоторые современные научные исследования коллективов из самых разных государств нашего многополярного мира. Морфологическое изменение подкорковых структур мозга также может быть теснейшим образом связано с наблюдаемыми специалистами симптомами ПТСР. Методы профилактики и лечения ПТСР варьируются от немедикаментозного психологического, психотерапевтического и духовно ориентированного вмешательства до применения достаточно «тяжелых» фармакологических препаратов. В целом, результаты соответствующих исследований трудно обобщить из-за неоднородности групп пациентов, различных по степени тяжести и длительности воздействия травмирующих их событий, выбора тех или иных диагностических критериев и диагностического инструментария. В научном мире нет и вряд ли предвидится окончательное, устраивающее все научные школы всех стран мира утверждение, какие рекомендации или методы обследования пациентов являются наилучшими для ранней диагностики и какие стратегии могут наиболее эффективно предотвратить развитие ПТСР. Это заболевание впервые вызвало озабоченность международной научной общественности во время и после военных операций Соединенных Штатов Америки во Вьетнаме, в Афганистане и объединенной коалиции их военного контингента в Ираке. Наши ученые приступили к изучению этой проблематики также, начиная с «афганской» и далее во время и после двух «чеченских» войн. Таким образом на сегодняшний день мы имеем большое количество научных исследований, которые сообщают о существенном прогрессе в изучении этого вопроса. Однако, как лежащий в основе его формирования механизм, так и конкретно определенный терапевтический процесс, стандарты и протоколы лечения лиц, страдающих ПТСР, с последующей их длительной реабилитацией, восстановление остаются неясными. У каждой научной школы в том или ином государстве они свои и единообразия здесь никакого на сегодня нет.
Специалистами в общем-то достаточно давно названы определенные «сигналы», на которые необходимо обратить пристальное внимание, в том числе родственникам и близким вернувшихся с фронта бойцов – признаки, симптомы, подтверждающие наличие ПТСР. «Во-первых, пугающие воспоминания как повторное переживание травмирующего опыта. К примеру, бойцы часто жалуются, что громкие звуки, допустим, фейерверков, вгоняют их в панику, пробуждая в сознании картины пережитого. Во-вторых, у человека может теряться интерес ко многому, что было так важно ранее. У меня был пациент, у которого есть маленькая любимая дочь, но общения с ней он избегал долгое время после возвращения. Еще один момент – декомпенсация в виде пессимистичного настроя, тревожности, снижения способности радоваться и вообще испытывать положительные эмоции. Как следствие может формироваться зависимость к алкоголю или наркотикам, как попытка справиться с напряжением», – делятся своим уже немалым опытом работающие с такими сложными пациентами, с нашими бойцами врачи-психотерапевты и психологи.
В качестве еще одного признака, на который стоит обратить особое внимание родным и близким ветерана или участника боевых действий, как и ему самому – это то, что нередко на передний план здесь выступает отсутствие какого-либо желания говорить о том, что происходило там, «за ленточкой». Психика комбатанта пытается защититься, закрыться от всего, что может вызвать тяжелые воспоминания о боестолкновениях, гибели и тяжелых ранениях товарищей, автоматически включается психологический механизм вытеснения этих образов, воспоминаний и говорить о своих чувствах: утраты, вины, безсилия помочь погибшим или раненым друзьям нет никаких сил и желания ни с родными, ни с близкими, ни с врачами, ни с психологами, ни с кем бы то ни было.
«Те, кто пережил тяжелое потрясение, в силу эмоциональной лабильности становятся более чувствительны к поступкам и словам окружающих. Объясню: представьте, мы с вами живем обычной жизнью, а человек, который был в зоне спецоперации и видел там ужасные вещи, потом возвращается обратно и видит, что жизнь здесь продолжается в обычном русле, то есть ничего не поменялось. У него создается впечатление, что он там спасал мир, а в это время мы здесь занимались чем-то мелким, незначительным», – уточняют специалисты этиологию, причину порой нам непонятного поведения возвращающихся с фронта бойцов. Такая неравнозначность в их понимании может провоцировать вынужденную агрессию, с которой нужно работать, объяснять, что каждый человек «хорош на своем месте», отмечают они. При этом указывая, что этого состояния не нужно бояться – с ним необходимо работать совместно с опытным профессионалом.
Страдающий ПТСР человек может либо сидеть, часами замерев и всматриваясь в одну точку, или, наоборот, бурно выражать свои эмоции, искать виновных в своем состоянии, а может и что-то требовать от своего окружения для его облегчения. У всех без исключения лиц, переживших посттравматический синдром, наблюдаются нарушения сна. Человек или не спит вообще, или постоянно просыпается от кошмаров, кричит по ночам. Характерно частое потребление воды и, следовательно, походы в уборную. Отмечается повышенная потливость, начинают сохнуть губы, что вполне объяснимо – в организме за счет этого нарушается водно-электролитный обмен. Что тоже является показателем степени тяжести травмы. В запущенных случаях может появиться немотивированная мимика, быстро исчезающие гримасы, мелкие тики и спазмы на лице. Начинают отмечаться непроизвольные движения конечностей, такие как подергивание плечами, «гуляющие» колени. Есть еще один характерный признак – человек вас не слышит. Не потому что у него проблемы со слухом, а потому что он находится в постоянном погруженном в себя состоянии, в свои мысли. Это называется аутистические черты. При этом сам он может бесконтрольно общаться с вами на повышенных тонах. Не как проявление некой агрессии, а просто даже рядовые бытовые просьбы, такие как «подай ложку», «налей воды» произносить не спокойно, а громко, требовательно.
На современном этапе ведения войн у этого расстройства, с чем согласятся специалисты, работающие сегодня с ветеранами и участниками СВО на Украине, отсутствует какой-либо четко описанный, определенный официальными международными и национальными классификаторами, набор симптомов. Чаще всего в глаза бросается немотивированная резко повышенная тревожность, которая без вмешательства извне не проходит, нарушения продолжительности сна, времени, частоты засыпания и пробуждения, навязчивые мысли, чувство вины оставшегося в живых воина. Типичный пример, когда он пережил минометный или артиллерийский обстрел, либо «прилет» дрона-камикадзе, в котором погибли или получили тяжелые увечья его товарищи, и винит себя в том, что он выжил и не так пострадал как они. В мирной жизни помимо описанных выше симптомов, когда бойцы не находят должного уровня контакта или ожидаемого уровня радости, удовольствия. Есть воины, которые обращаются не с полноценным расстройством, а с отдельными фобическими, либо с тревожными расстройствами, с проблемами адаптации в социуме. Хотя теперь все это тоже включено в симптомокомплекс посттравматического стрессового расстройства. Давайте попытаемся разобраться о каким симптомах речь, а после – какие диагностические инструменты нам здесь пригодятся. Начнем с описанной в научных изданиях практикующими специалистами симптоматики.
Диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства
К последствиям воздействия интенсивного военного стресса, имеющим отношение к посттравматическому стрессовому расстройству следует относить в первую очередь избегание контакта с окружающими, высокую тревожность, сниженную способность воспринимать окружающую реальность как безопасную, притупленность эмоций, агрессивность, депрессивность. В научных обзорах также среди характерных симптомов отмечаются аутистические черты, то есть замкнутость в себе и уход от действительности, эмоциональная неустойчивость (А. Кемпински, 1998), «синдром Джона Уэйна» (L. Knudsen, 1997). Последний заслуживает краткого пояснения. В мире Джона Уэйна, классического американского киногероя, который всегда добивался успеха, и плохие парни всегда получали по заслугам, есть три главных героя: плохие парни, хорошие парни и жертвы, которых нужно спасти от плохих парней. В этом мире есть две возможные реакции на появление плохих парней: ты безропотно подчиняешься плохим парням или сражаешься. Эта сюжетная линия охватывает всё: от сумасшедшего психопата-убийцы, угрожающего одинокой жертве, до рейхсфюрера Адольфа Гитлера, угрожающего всему миру. Во всех этих случаях сюжет, по сути, один и тот же: зло угрожает, и ваш выбор – путь труса или путь воина. Других альтернатив нет. Такое мышление и есть то, что называют «синдром Джона Уэйна». Некоторые авторы дополняют этот перечень такими признаками, как враждебность, дезадаптация, замкнутость, недоверчивость, повышенная настороженность, эмоциональная ригидность, то есть негибкость, жесткость и ограниченный диапазон эмоционального реагирования, снижение интереса к любой бытовой и профессиональной деятельности. Их следует считать достаточными для диагностики ПТСР. Простыми словами – это ранее нетипичное состояние, которое приходит к нему после того, как пережито некое мощное потрясение. Это стойкое ощущение, которое возникает после неожиданно нарушенного чувства безопасности в результате длительного негативного воздействия на психику от воздействия стресса в критических для жизни и здоровья ситуациях.
У пациентов с признаками ПТСР с целью точной определения состояния рекомендуется проводить дифференциальную диагностику со следующими расстройствами: связанные со стрессом; паническое расстройство; генерализованное тревожное расстройство; социальная фобия; специфическая фобия; диссоциативные расстройства; резидуально-органические заболевания головного мозга; органические заболевания головного мозга; специфические расстройства личности; шизофрения; острое полиморфное психотическое расстройство; гипоталамическое расстройство; патология щитовидной железы; феохромоцитома; употребление наркотических средств и психотропных веществ («Лирики» и ее аналогов: габапентина, прегабалина и т.п.; психостимуляторов типа амфетамина и «экстази», кокаина; современных синтетических наркотиков типа «соли»: мефедрон, метилендиоксипировалерон или иначе МДПВ, альфа-пирролидиновалерофенон или альфа-ПВП, других производных пировалерона, их изомеров и им подобных); отмена транквилизаторов бензодиазепинового ряда типа «Феназепам», «Диазепам», «Нитразепам» и т.п.; побочные эффекты фармакотерапии (к примеру, кортикостероидов для системного применения, половых гормонов, назначаемых психостимуляторов и ноотропов, препаратов для лечения заболеваний сердца).
При первой встрече со специалистом пациенты (психологи в отличие от врачей их именуют клиентами) чаще всего предъявляют следующие жалобы: наплывы воспоминаний о травмирующей ситуации; повторяющиеся переживания психотравмирующего события в виде ярких, навязчивых воспоминаний, сопровождающихся страхом или ужасом, ночными кошмарами и повторяющимися сновидениями с содержанием пережитого травматического опыта; повышенная настороженность; стремление избегать каких-либо напоминаний о психотравмирующем событии, мыслей и воспоминаний о событии или избегать деятельности или ситуаций, людей, напоминающих событие; тревога, страх, беспокойство по мелочам; ожидание, что случится что-то ужасное, состояние субъективного ощущения сохраняющейся угрозы, невозможность почувствовать себя в безопасности; частичная или полная психогенная амнезия стрессового события; раздражительность, вспышки гнева; чувство нереальности происходящего; вегетативные компоненты тревоги (приливы жара-холода, потливость, ощущение внутренней дрожи, озноба, сердцебиение, мышечное напряжение и пр.); чувство отстраненности, эмоционального притупления; снижение работоспособности, утрата прежних (довоенных) навыков и интересов.
Впервые диагноз ПТСР был введен в 3-е издание Диагностического и статистического руководства, Американской психиатрической ассоциации, DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, third edition) в 1980 году. Тогда его обозначили с 17 симптомами, разделенными на 3 группы. После нескольких десятилетий исследований этот диагноз несколько раз уточнялся и совершенствовался. В самой последней версии, DSM-V ПТСР классифицируется по 20 симптомам в четырех группах: вторжение, активное избегание, негативные изменения в познании и настроении, а также выраженные изменения в возбуждении и реактивности. Расстройство характеризуется высокой коморбидностью, сосуществованием с другими психическими расстройствами и в случае отсутствия профессиональной работы со страдающим от расстройства бойцом может приводить к выраженному изменению структуры личности. Интересно, что в DSM-V ПТСР перенесено из группы тревожных расстройств в новую категорию «расстройств, связанных с травмой и стрессором», которая отражает чередование осознания ПТСР.
В отличие от версий DSM, Международная классификация болезней (МКБ) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) предложила существенно иной подход к диагностике ПТСР, особенно в последней, 11-й версии. Но сначала остановимся на версии предыдущей, как безспорной, устраивающей не только «международников» транснациональных групп, но и национальные сообщества психиатров, в частности российское. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра, МКБ-10 выделены следующие критерии, характеризующие ПТСР по их совокупности.
А. Больной должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации (как коротко, так и длительно длящихся) исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума.
Б. Стойкие навязчивые воспоминания или «оживление» стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах, либо повторные переживания горя при воздействии обстоятельств, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором.
В. Больной должен обнаруживать физическое избегание или стремление избежать обстоятельств, напоминающих либо ассоциирующихся со стрессором (что не наблюдалось до воздействия стрессора).
Г. Любое из двух:
1. Психогенная амнезия (F40.0), либо частичная, либо полная в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора;
2. Стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленными любыми двумя:
• Затруднение засыпания или сохранения сна;
• Раздражительность или вспышки гнева;
• Затруднения концентрации внимания;
• Повышение уровня бодрствования;
• Усиленный рефлекс четверохолмия, что подразумевает собой реакцию испуга на резкие звуки, внезапные прикосновения, визуальные раздражители и т.п. Повышенный рефлекс четверохолмия на внезапные раздражители внешней среды (световые, зрительные, слуховые, тактильные) может легко возникнуть как вздрагивание, вскакивание, вскрикивание или наоборот, «застывание». Иногда сопровождается вегетативными проявлениями (повышением артериального давления, появлением тахикардии и пр.). Обусловлен связями тектума (верхних холмиков четверохолмия у человека) с шейными и грудными сегментами спинного мозга.
Д. Критерии Б, В и Г возникают в течение шести месяцев после стрессогенной ситуации или в конце периода стресса (для некоторых целей начало расстройства, отставленное более чем на шесть месяцев, может быть включено, но эти случаи должны быть точно определены отдельно).
Согласно отчету DSM-V, более 80% пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством имеют одно или несколько сопутствующих заболеваний. Например, частота ПТСР с сопутствующей легкой формой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) составляет 48%. В связи с широким сочетанием различных вариаций совокупностей (кластеров) симптомов ПТСР, низким порогом выявления и высоким уровнем коморбидности в версии МКБ-11, представленной на Всемирной ассамблее здравоохранения в 2019 году в Женеве, были предложены изменения, направленные на повышение клинической утилитарности классификации расстройств, непосредственно связанных со стрессом. Теперь раздел «Расстройства, непосредственно связанные со стрессом» включает в себя «Расстройство адаптации» (6B43), «ПТСР» (6B40) и «Комплексное ПТСР» (6B41). Помимо этого, в МКБ-11 включен новый самостоятельный диагноз «Пролонгированная реакция горя» (6B42). Диагнозы МКБ-11: пролонгированной реакции горя, ПТСР, комплексного ПТСР и расстройства адаптации могут встречаться у представителей всех возрастных категорий, в том числе у детей и подростков. Там же острая реакция на стресс представляется как нормальная реакция, в связи с чем классифицируется в главе «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения». Данная категория рассматривается как легитимная цель для клинических интервенций, но не определена как психическое расстройство. Что в целом подлежит критике со стороны национальных научных школ и вызывает ряд вопросов.
Все диагностические критерии ПТСР, принятые на вооружение российскими врачами специальности «психиатрия» и «психотерапия», оценка зарубежных нововведений, перечень допустимых при данном расстройстве исследований, диагностических, лечебных и реабилитационных, медикаментозных и психотерапевтических процедур, представлены в клинических рекомендациях «Посттравматическое стрессовое расстройство» образца 2023 года, разработанных Российским обществом психиатров, одобренных Научно-практическим советом Министерства здравоохранения Российской Федерации и впоследствии утвержденных главой данного ведомства. С клиническими рекомендациями Минздрава, являющимися руководством к действию каждого доктора вышеуказанной специализации, а также клинического психолога, можно ознакомиться здесь. Поэтому на подробном их описании останавливаться не будем. Практическую пользу для специалистов также могут представлять методические рекомендации, выпущенные в 2022 году в Санкт-Петербурге Национальным медицинским исследовательским центром психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева.
ПТСР проявляется не только у воевавших без ранений или получивших таковые на поле боя, но передается и в результате естественного созависимого поведения. При посещении автором вместе с межрегиональной волонтерской группой Больницы медицины катастроф в Луганске в феврале и августе 2023 года было зафиксировано «заражение» фронтовым ПТСР у медиков, которые никогда не были на передовой. Врачи и медсестры психологически «ломались», когда к ним поступали тяжелораненые солдаты с оторванными конечностями, ожогами третьей степени, множественными осколочными поражениями и другими боевыми ранениями средней и тяжелой степени. У многих поступивших раненых на руках умерли фронтовые друзья, что также стало тяжелейшей психологической травмой для бойцов. Основной вопрос, бередящий их душу, который они задают и медперсоналу – почему погиб не я, а они, более достойные?! Чувство вины всегда здесь идет рука об руку с иными проявлениями этого психического расстройства. И дать правильный ответ на такие вопросы без профессиональной подготовки и при отсутствии рядом профильного специалиста невозможно. А если они даются впопыхах, неразборчиво, без обдумывания вред от них сродни повторно взорвавшимся рядом с бойцом снаряду, мине или беспилотнику. Только взрыв этот в голове и сердце, в душе. И эффект этот может оказаться смертелен, но убьет не сразу. Боец сам начнет убивать себя саморазрушающим поведением. Вот почему так важно начинать работу с ПТСР на ранних стадиях формирования. Но прежде всего его необходимо правильно диагностировать.
Диагностический инструментарий выявления посттравматического стрессового расстройства
Специалисты, работающие с боевой травмой, фиксируют положительную тенденцию – в последние годы отмечается, что за помощью в рамках выявления и лечения ПТСР обращаются около 40 % военнослужащих, что меньше, чем хотелось бы, но больше, чем было раньше. Развивая тему, военные психологи с тревогой отмечают, в условиях постоянного напряжения организма вследствие обоснованного ощущения опасности во время ведения боевых действий оборонительного или наступательного характера происходит адаптация психики человека к условиям хронического военного стресса, которая в ряде случаев носит затяжной характер, в связи с чем реадаптация комбатанта, участника боевых действий к гражданской, мирной жизни после войны серьезно затруднена. И здесь, безусловно, как никогда важна своевременная диагностика. Чем раньше мы выявим расстройство, тем выше вероятность скорейшего наступления эффекта при вовремя начатой терапии: психотерапевтической и, если потребуется, медикаментозной.
При подготовке нижеследующего материала в разделе использована работа сотрудников отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии Санкт-Петербургского Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева Т.А. Караваевой, А.В. Васильевой, Д.С. Радионова и Д.А. Старунской «Алгоритм диагностики посттравматического стрессового расстройства» (2023).
На текущий момент не существует каких-либо лабораторных методов диагностики ПТСР. Основная цель лабораторных исследований здесь – исключение соматических заболеваний, при которых могут наблюдаться симптомы, схожие с ПТСР. Не существует и каких-либо инструментальных методов диагностики ПТСР. Основная цель инструментальных исследований – исключение соматических (в том числе неврологических) заболеваний, при которых могут наблюдаться симптомы, схожие с ПТСР. Пациентам с ПТСР рекомендуется проведение электрокардиографии (ЭКГ) для оценки соматического состояния, исключения сердечно-сосудистой патологии, электроэнцефалографии (ЭЭГ) для оценки биоэлектрических потенциалов головного мозга и исключения пароксизмальных состояний. Дуплексное сканирование транскраниальных артерий и вен для исключения сосудистой патологии, магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга для исключения органического поражения головного мозга могут быть показаны первичным пациентам с ПТСР, которые ранее не подвергались этим исследованиям, и при наличии клинических или анамнестических показаний.
Основной метод диагностики ПТСР – опрос обратившегося за помощью, его сослуживцев и родственников. При опросе пациентов рекомендуется использовать «Структурированное клиническое диагностическое интервью» (СКИД), модуль I «ПТСР», оно может облегчить проведение дифференциальной диагностики. Необходимо помнить, что расспрос и рассказ о психотравмирующем событии сам может выступать как фактор дополнительной травматизации. Во время беседы необходимо внимательно фиксировать состояние пациента и его динамику. Безусловно важное значение имеет профессиональный психотерапевтический опыт того, кто берется помочь пациенту и его окружению.
В дополнение к структурированному клиническому интервью рекомендуется использовать «Клиническую диагностическую шкалу» (CAPS – Clinical-administered PTSD Scale). Применение шкалы важно в том случае, если в ходе интервью диагносцируется наличие каких-либо симптомов ПТСР или всего расстройства в целом. Методика представлена в двух вариантах. Первый разработан для диагностики тяжести текущего ПТСР, как в течение прошлого месяца, так и в посттравматическом периоде в целом. Второй вариант, CAPS-2 предназначен для дифференцированной оценки симптоматики в течение последних двух недель. CAPS-1 позволяет оценить частоту встречаемости и интенсивность проявления индивидуальных симптомов расстройства, а также степень их влияния на социальную активность и производственную деятельность пациента. Он помогает определить степень улучшения состояния при повторном исследовании по сравнению с предыдущим, достоверность результатов и общую интенсивность симптомов. Следует иметь в виду, что время рассмотрения проявлений каждого симптома – 1 месяц.
Среди военных психологов очень популярна «Миссисипская шкала посттравматического стрессового расстройства» (Mississippi Scale) – клиническая тестовая методика, разработанная в 1987 году Кеаnе Т.M. с соавторами специально для диагностики ПТСР у военнослужащих, побывавших в зоне боевых действий. Шкала содержит утверждения, отражающие состояние людей, переживших травматическую ситуацию. В 1995 году был разработан и опубликован гражданский вариант шкалы, проработанный на выборке гражданских лиц с установленным диагнозом ПТСР. Опросник состоит из 35 вопросов в «военном» и 39 вопросов в «гражданском» вариантах. 30 вопросов образуют три основные шкалы, которые соотносятся с тремя группами симптомов ПТСР согласно DSM-III: 11 вопросов первой шкалы описывают симптомы группы вторжения, 11 симптомов второй шкалы описывают симптомы группы избегания, 8 вопросов третьей шкалы описывают симптомы возбудимости. Пять оставшихся вопросов описывают симптомы, относящиеся к чувству вины и суицидальным наклонностям. Шкала обладает 87% чувствительностью и 63% специфичностью в диагностике ПТСР у контингента психически больных. Ответы на вопросы даются по шкале Ликкерта. Несмотря на группирование вопросов в четыре субшкалы, высчитывается только один итоговый коэффициент. Часть вопросов имеет перевёрнутые значения, что позволяет снизить установочность испытуемого или заполнение бланка в произвольном порядке.
Вместе с данной методикой рекомендуется применять «Шкалу оценки интенсивности боевого опыта» автора предыдущей шкалы Т. Кина (Combat Exposure Scale). Эта версия позволяет оценить количественные параметры частоты и продолжительности участия военнослужащих в различных экстремальных ситуациях в условиях боевых действий. Она включает 7 вопросов, касающихся характера и длительности пребывания испытуемого в условиях боевого опыта. Под каждым вопросом имеется шкала, проранжированная от 0 до 3 или от 0 до 4. Испытуемый выбирает на этой шкале позицию, максимально приближающуюся к описанию его военного опыта. Числа, соответствующие выбранным испытуемым позициям, складываются. Более высокие показатели соответствуют большей вероятности наличия у испытуемого травматического опыта. Для оценки влияния интенсивности боевого опыта на психологическое состояние участников военных конфликтов рекомендуется использовать эту методику совместно с другими методиками, такими как «Шкала для клинической диагностики ПТСР», «Шкала оценки влияния травматического события» (Impact of Event Scale-R, IES-R) и др.
Как известно, у участников боевых действий после возвращения из, как говорят многие, «ада на земле», высок суицидальный риск. Поэтому уместно применение с целью диагносцирования этого опасного для жизни комбатанта состояния «Шкалы безнадёжности Бека» (Beck Hopelessness Inventory, BHI). Эта шкала позволяет измерить выраженность негативного отношения пациента по отношению к субъективному будущему. Она была разработана доктором А. Беком и группой его сотрудников в Центре когнитивной терапии Медицинской школы Университета Пенсильвании (США). Руководитель проекта Аарон Бек – выдающийся американский психотерапевт, профессор психиатрии Пенсильванского университета, создатель когнитивной психотерапии, одного из наиболее эффективных направлений современной когнитивно-бихевиоральной школы в психотерапии, видный специалист в области лечения депрессий. «Шкала безнадёжности Бека» состоит из двадцати утверждений. При ответе респондент выражает свое согласие или несогласие с каждым утверждением в соответствии с предложенными вариантами ответа: верно/неверно. Целью использования данной методики является измерение выраженности негативного отношения субъекта к собственному будущему. С точки зрения авторов методики, безнадежность – это психологический конструкт, неизмеряемое физическими методами, недоступное непосредственному наблюдению, но гипотетически выводимое понятие, выстраиваемое путем логики на основе наблюдаемых признаков, которое лежит в основе формирования многих психических расстройств. При разработке шкалы авторы следовали концепции, в рамках которой безнадёжность рассматривается как система негативных ожиданий относительно ближайшего и отдаленного будущего. Индивиды с высокими показателями безнадёжности верят: что все в их жизни будет идти не так; что они никогда ни в чем не преуспеют; что они не достигнут своих целей; что их худшие проблемы никогда не будут разрешены. Такое описание безнадёжности соответствует негативному образу себя, негативному образу своего функционирования в настоящем и негативному образу будущего. «Шкала безнадёжности Бека» измеряет выраженность негативного отношения субъекта к собственному будущему. Особую ценность данная методика представляет в качестве косвенного индикатора суицидального риска у пациентов, страдающих депрессией, а также у людей, ранее уже совершавших попытки самоубийства. Немало подобных трагических случаев, к сожалению, наблюдается и у возвращающихся с СВО. Поэтому данная методика обретает в диагностике ПТСР особое значение.
Для быстрой оценки состояния попавшего на прием к психологу или врачу-психотерапевту ветерану или участнику СВО применяется «Опросник на скрининг ПТСР» (Trauma Screening Questionnaire), который определяет тяжесть клинических проявлений, течение заболевания, основную психопатологическую симптоматику. Рекомендуется использовать его для уточнения основной совокупности типичных для ПТСР симптомов. Это краткий опросник для скринингового исследования ПТСР, состоящий из десяти вопросов, отражающих симптомы вторжения и физиологического возбуждения. Под симптомами вторжения понимаются навязчивые тревожные воспоминания, которые имеют необычайно яркий, но отрывочный характер, определяемые как яркие травмирующие образы, «картинки» из прошлого. Методика создавалась и была адаптирована на кафедре клинической психологии здоровья Университетского колледжа Лондона в 2002 году. Данный опросник зарекомендовал себя как хороший кратный инструмент для выявления симптомов ПТСР. Однако, для постановки диагноза или верификации симптомов результаты должны быть подтверждены с помощью клинического интервью и дополнительных тестовых методик.
Хотя ПТСР может возникнуть на любом этапе жизни в любой популяции, большинство исследований последних десятилетий было сосредоточено на вернувшихся в мирную жизнь ветеранах боевых действий. Это означает, что большая часть знаний о ПТСР поступила от военнослужащих. Все наблюдения, вне зависимости от локации проводимого исследования, в любой стране мира, подтверждают одно – после демобилизации или комиссования по ранению немалому числу бойцов с невыявленным до возвращения домой посттравматическим стрессовым расстройством очень трудно вернуться к жизни в шумном суетном мегаполисе, где люди желают развлекаться, кутить, веселиться, не в меру пьют кофе, психоактивные чаи, слабоалкогольные и крепкие напитки, ищут плотских утех, часто совмещенных с наркотизацией, стремятся жить роскошно, порой не по средствам, попадая в долговые ямы, хронически нерешаемые кредитные и ипотечные истории. То есть бурлит, чадит такая жизнь, от которой он уже отвык, он не видит в ней смысла. В результате часть из ребят, прошедших, как говорится, «огонь, воду и медные трубы», стремится уехать жить подальше из городов, в деревню и там заниматься трудотерапией: колоть дрова, топить баньку, разводить пчел, потихоньку заниматься приусадебным хозяйством. Некоторые уходят в закрытые сообщества: в лучшем случае в монастыри трудниками, после постригаясь в монахи, становясь затворниками. В худшем – становятся активными адептами тоталитарных деструктивных культов, сект и теряют окончательно не только себя, свою «самость», но и свое имущество, разрушая социальное пространство вокруг себя, разрывая все прошлые вполне благопристойные связи…
Требуется немало времени, чтобы разными социально желательными способами адаптироваться к обычной мирной жизни. Не уйти в запой или крутое наркотическое пике, не залететь и сгореть в жесткой харизматической секте, а, наоборот, жить в полном смысле этого слова здраво, телесно и духовно, нетоксично ни для себя, ни для окружающих. Получается не у всех, но и таких примеров, слава Богу, немало. Вопрос в тех, кто окажется с ними рядом на этом пути и что будет в сердце, на душе, чему их научила война?!.. Ниже картинка, выполненная бойцом одной известной в России и за ее пределами частной военной компании, позволяющая задуматься о верности подаваемых ее командирами и политруками смыслах, закладываемых ребятам, воюющим там, в глубинную суть и самой специальной военной операции на Украине, и личного ежедневного подвига каждого из них…
В целом уже определены и известны наиболее выраженные симптомы ПТСР, которые не распознать невозможно, обязательно возникающие в течение первых шести месяцев от начала стрессового воздействия. При этом у любого клинициста, работающего с данным контингентом, как и желающего оказать полноценную помощь подопечному психолога без медицинского образования и клинического опыта, должно в процессе работы с данным проблемным контингентом сформироваться четкое понимание, что без включения в терапевтический процесс глубинных пластов личности, изменения ценностной и смысложизненной ориентации страдающего от посттравматического стрессового расстройства выжившего на поле боя человека, без аналогичной работы с его окружением, в которое он возвращается, полноценная социализация невозможна. Об этом, как и о всех иных подходах к терапии посттравматического стрессового расстройства у ветеранов и участников боевых действий, а также их близкого окружения, мы поговорим завершающей части информационно-аналитического обзора.
Окончание следует …
Николай Владимирович Каклюгин, врач-психотерапевт, кандидат медицинских наук, руководитель проекта «Попечение», администратор Telegram-канала «Помощь нашей армии», член Координационного (Наблюдательного) совета Ассоциации патриотических сил юга России
Впервые опубликовано на сайте психологов и психотерапевтов «B17»:
