Государственный департамент Международного Бюро по борьбе с наркотиками и соблюдению законности дел (INL) в целях борьбы с ростом потребления запрещенных наркотиков в мире оказывает поддержку усилий по сокращению спроса на них за рубежом. В 1978 году INL разработала Международную программу сокращения спроса (IDR) с целью оказания помощи государствам в мобилизации их государственного и частного сектора для поддержки программ национальной политики в области контроля наркотических средств. IDR программа была расширена в 1990 году для оказания помощи зарубежным странам в разработке самостоятельных антинаркотических программ: профилактических, образовательных и лечебных. В настоящее время цель этой программы заключается в том, чтобы усилить уровень решимости правительств иностранных государств по борьбе с незаконным оборотом наркотиков и злоупотреблением, увеличить объем материальных ресурсов, выделяемых на эту деятельность.
В поддержку этих усилий, INL издал субсидии для проведения оценки медикаментозного лечения и последующего усилия, которые были выявлены INL. Были изучены программы лечения наркомании в Европе, Латинской Америке и Юго-Восточной Азии с целью выявления перспективных программ и практической оценки накопленного опыта.
Проект включал четыре этапа:
" Первоначальный сбор исходной информации;
" На местах в отдельных странах для получения информации из государственных и неправительственных организаций;
" Сбор сведений для подведения итогов исследований в стране и по всем странам или сайтам, а также
" описательный доклад для зарубежных программ лечения, которые свидетельствуют об их достижениях и результатах.
В информации, представленной на следующих страницах, освещаются основные результаты исследования в Европе.
Подведение итогов: Польша
В июне 2002 года команда Danya посетила MONAR в городе Гданьск (Польша) - (Ostrodek Rehabilitacyjno-Readaptacjny dia dzieci i mlodziedzi) и "Mrowisko" - терапевтическое сообщество для молодежи.
"MONAR" является неправительственной организацией (НПО) лечебных наркологических программ с штаб-квартирой в Варшаве. Программа для молодежи, рассмотренная в настоящем докладе, является одной из нескольких программ, проводимых "MONAR". Эти программы финансируются самостоятельно, в основном в рамках Национальной службы здравоохранения и на доходы из местного бюджета. Для целей настоящего доклада, "MONAR" предоставил только Программу для молодёжи, терапевтическое сообщество (далее - ТС) для подростков. "Mrowisko" центр терапии и профилактики (превенции) для молодежи (Mrowisko Towarzystwo profilaktyki srodowiskowej) является Терапевтическим Сообществом и центром по профилактике. Расположены они на одной территории. Несмотря на то, что они имеют связь с ТС "MONAR" из-за общего директора и учредителя, организационно они отделены и получают финансирование самостоятельно. Эта неофициальная договоренность позволяет осуществлять некоторое совместное использование ресурсов, что является взаимовыгодным для обеих сторон. Их передовой опыт представлен ниже.
Перспективный опыт:
o Инновационное и вдохновляющее лидерство;
o Требование о твердой приверженности лечению до поступления в программу;
o Задокументированное индивидуальное лечение после обращения;
o Эффективная групповая динамика, которая поддерживает личностные изменения;
o Акцент на вопросах развития подростков;
o Новаторские профилактики информационно-пропагандистской деятельности;
o Обязательное участие в процессе лечения членов семьи пациента.
Комментарии: Польша
Польша, население которой составляет около 40 млн. человек, имеет недолгую историю в качестве государства без тоталитарной идеологии. С крушением коммунистического режима в 1989 году Польша сталкивается с серьезными трудностями при переходе с фиксированной экономики на рыночную. Несмотря на мрачный болезненный период тех времен, Польша сегодня является, несомненно, одним из наиболее успешных государств бывшего Советского блока, стран с развивающейся экономикой, надежным и многообещающим будущим. Тем не менее, в настоящее время там сталкиваются с проблемами из-за экономического застоя во всем мире. Помимо проблем, возникающих в результате быстрых социальных и политических преобразований, экономический спад в этих условиях, может создавать в Польше все больше проблем с наркотиками. Например, в 2002 году уровень безработицы составлял свыше 20 процентов, а у более 18 процентов населения он упал ниже черты бедности.
Польша всегда имела историю активного незаконного потребления наркотиков, даже во время своей лояльности к бывшему Советскому Союзу. Большинство наблюдателей согласны с тем, что употребление наркотиков и наркомании неуклонно росло в последующие годы. Опрос респондентов и участников фокус-группы во время посещения показал, что на наркорынке Польши стало очень различных наркотиков, как в стране, через которую они проходят транзитом. В настоящее время Польша стала основным производителем амфетаминов на международном рынке. Хотя точных данных о количестве пользователей и наркоманов, не имеется, очевидно, что сегодня здесь значительное число наркозависимых мужчин и женщин. Также очевидно, что на сегодняшний день в Польше велик спрос на лечение от наркомании, который сформировал большие списки очередников на лечение в программах Терапевтических Сообществ; доклады по этой проблеме со стороны государственной медицинской службы; большое число связанных с приёмом наркотиков случаев заражения ВИЧ-инфекцией, а также большое количество преступлений, связанных с наркотиками.
Национальное бюро по борьбе с наркоманией было создано в 1993 году для осуществления политики профилактики наркомании. Это бюро также курирует Департамент по вопросам реабилитации, который формирует политику и программы по реабилитации наркоманов. Эти две программы и рассматриваются в настоящем докладе, "MONAR" (Ostrodek Rehabilitacyjno-Readaptacjny dia dzieci i mlodziedzi) и "Mrowisko", непосредственно отвечающих за растущий спрос на лечение наркомании среди подростков.
Описание посещенной программы: Польша
В настоящем докладе обобщаются результаты посещения, проведенного группой экспертов Danya в Гданьске, Польша, с 22 по 30 июня 2002 года. Были посещены ключевые программы: ТС "MONAR" и ТС "Mrowisko" центр по профилактике и борьбе, оба из которых обеспечивают благоприятные групповые условия жизни для подростков.
MONAR
Программа терапевтического центра для молодежи "Найти себя" ТС "MONAR", была запущена в 1983 году и оказывает услуги по лечению от наркомании в Терапевтическом Сообществе потребляющих наркотики детей и подростков, большинство из которых находится в возрасте от 12 до 19 лет. Вход в программу требует общего воздержания от приема любых психоактивных веществ, в том числе и табака, а также детоксикацию (если необходимо). ТС располагает возможностью размещения 32 клиентов, но на момент посещения в объекте находилось 38 клиентов. Список ожидающих своей очереди лиц на тот момент превышал 500 человек.
Терапевтический подход "MONAR" работает на основании следующего принципа - злоупотребление наркотиками является симптомом кризиса подросткового возраста и связанных с ним личностных расстройств. Сотрудники ТС "MONAR" считают, что изменения могут происходить тогда, когда подросткам предлагают воспитание в безопасной и спокойной обстановке. Согласно философии "MONAR", два вида терапевтических групп являются центральными для изменений и восстановления личности: экспертная группа и терапевтическая. Клиенты участвуют в житейских и лечебных (терапевтических) мероприятиях, в программах, и регулярно собираются для совместной работы в экспертных группах. Они играют ведущую роль в принятии клинических решений, уборке, программах планирования и решения о приеме новичков в эту программу. В групповой терапии, сотрудники "MONAR" играют множественную роль - как друзья, ролевые модели, а также опекуны (старшие товарищи) клиентов.
Услуги
"MONAR" представляет из себя весьма привлекательную, индивидуализированную и интенсивную программу для подростков. Согласно философии "MONAR", требования к процессу лечения должны быть приняты подростком до вхождения в программу. Согласие подростка на лечение, включая условия пребывания, этапы, а также различные формы терапии необходимо для успешного завершения полного курса лечения.
ТС "MONAR" использует семь этапов в своей лечебной программе, как это показано на рисунке (Рисунок: "MONAR" - Молодежный центр терапевтической программы "Найди себя"). Клиенты, как правило, проходят все этапы за 12-16 месяцев.
Этап 1, в стадии наблюдения, или "Наблюдатель".
Может длиться до 2 недель, но, как правило, завершается в течение 2-4 дней. На этом этапе потенциальные клиенты не должны участвовать в программе, но могут наблюдать за ней в непосредственной близости от процесса, могут принимать участие во многих разделах программы, таких как участие в рабочих заседаниях и развлекательных мероприятиях. Цель этого этапа состоит в том, чтобы клиент ознакомился с правилами дома. Затем "Наблюдатели" могут принять обоснованное решение в отношении официального вхождения в Терапевтическое Сообщество. Если он решит войти в программу, в этот момент ему позволяется выбрать "Ангела" (то есть старшего брата или старшую сестру) и сотрудника ТС для дальнейшего взаимодействия. Сотрудники сообщили, что примерно 8 из каждых 10 наблюдателей вступают в ряды ТС после периода наблюдения. Тем, кто не решился вступить в программу, разрешается посещать ее вновь в качестве "Наблюдателя" после как минимум двухнедельного периода ожидания.
Этап 2, "Новичок", длится от 2 до 3 месяцев. Основная цель этого этапа состоит в том, чтобы порвать с прошлым, воспринять настоящее, как свободное от наркотиков и наполненное личной трезвостью, и в обязательном порядке решиться на полноценное проживание в ТС "MONAR". "Новички" соблюдают правила внутреннего распорядка сознанием долга и следуют индивидуально разработаннной программе лечения. Они также более активно участвуют в лечении, планах по разработке новых жизненных навыков, и согласны придерживаться ответственного образа жизни. Сотрудники сообщают, что 2 из каждых 10 клиентов на данном этапе покидают программу.
Этап 3 называется "Резидент: Член дома" и, как правило, длится от 3 до 7 месяцев. Этот этап лечения основан на мотивации к принятию изменений в стиле жизни, которые начались во время начальных этапов. Клиенты занимают определенные роли и функции в домашнем хозяйстве, как, например, работающие на кухне или в саду. Конкретная цель данного этапа заключается в том, чтобы научиться уважать самостоятельность и сдержанность в принятии собственных решений. Особое внимание уделяется обучению новым навыкам, таким, как решение проблемы "здесь и сейчас", а также разработкам эффективных навыков межличностного общения.
Этап 4, "Органайзер" - этап, в течение которого клиенты осваивают фундаментальные области взрослой ответственной жизни и приступают к реорганизации своей. Клиенты могут посещать рабочие места для возможности последующего трудоустройства, принимать участие в новых мероприятиях по ТС, организовывать свободное время, участвовать в культурных мероприятиях, обучаться компьютерным и интернет-навыкам, составлять короткие резюме для устройства на работу, автобиографическое описание своей жизни, или иным образом накапливать новый жизненный опыт. Этот этап начинается, как правило, после 7 или 8 месяцев пребывания в ТС и продолжается до 10 месяцев проживания. В течение этого времени клиент получает первый допуск на посещение предыдущего места проживания, то есть дома.
Этап 5, "Опекун и смотритель". Является наиболее сложным этапом. Длится около 2 месяцев. Цель состоит в том, чтобы распознать и назвать чувства, поработать над глубокими эмоциональными проблемами, рассмотреть взаимоотношения с родителями и научиться правильно отдавать и получать любовь. Этот этап программы предполагает научение клиентов "смотреть внутрь" и понять эмоции, оставшиеся в прошлом и механизмы их влияния на настоящее время. В ходе пятого этапа программы под названием "Опекун и смотритель" клиент работает над глубокими эмоциональными проблемами и отношениями с родителями. Этот этап обычно длится от 45 до 75 дней.
Этап 6 известен как "Творец", и несет в себе следующее кредо: "Вы - создатель собственного будущего". Клиенты различаются по сумме времени, затраченной на данном этапе, так как их прогресс зависит от силы личности и потребностей. Они исследуют свою личную шкалу ценностей, слабые и сильные стороны, духовность и свое самостоятельное восприятие окружающего мира. Клиенты также составляют план для последующего получения школьного образования, трудоустройства и семейной жизни. На данном этапе, клиенты также учатся уважать других.
Этап 7, называемый "Резидент". Целью этой последней стадии для клиентов является выполнение планов на будущее, поиск места для дальнейшей жизни, и "подготовка к [новой] жизни". Не существует определенного срока для этой стадии и клиенты иногда переезжают в общежитие (хостел), предоставленное им в качестве временного места проживания.
По состоянию на сентябрь 2002 года, "MONAR" имел 663 выпускника, 223 из которых были женщины, а остальные 440 - мужчины. С момента создания программы было зафиксировано трехкратное увеличение (с 20 до 60 процентов), числа клиентов, совершивших уголовные преступления или прошедшие систему правосудия в отношении несовершеннолетних (ювенальную юстицию). "MONAR" собирает проверенные данные о своих выпускниках и использует их для принятия обоснованных решений относительно дальнейшей программы планирования.
Общежитие (The Hostel)
Клиенты из "MONAR" и "Mrowisko" имеют возможность жить во временном жилье, называемом "Hostel" - "Пансион", как переходный этап вхождения в общество после окончания лечения. Это сравнительно небольшой объект, в котором нет постоянно проживающего персонала, и по большей части, клиенты эксплуатируют его самостоятельно. Они несут ответственность за приготовление пищи, покупки, уборку помещений и другие домашние обязанности. Максимальное время пребывания в таком учреждении составляет 6 месяцев, но клиентам часто допускается продление для того, чтобы помочь им справиться с решением особых материально-технических вопросов, таких как завершение учебного года или близкое расположение к месту работы. Раз в неделю сотрудники MONAR проводят заседание сообщества пансиона. Клиенты иногда возвращаться в свои родные ТС, либо Mrowisko или MONAR, для особых случаев, индивидуальное консультирование, а также "большой сообщества заседания".
Основные выводы
Основные выводы после визита в Польшу группы Danya следующие:
" Спад в экономических условиях может создать у Польши все больше проблем с наркотиками.
" Уровень безработицы превышает 20 процентов, а более 18 процентов населения ниже черты бедности.
" По состоянию на сентябрь 2002 года, у программы "MONAR" было 663 выпускника, 440 мужчин и 223 женщины. ТС "MONAR" располагает возможностями для размещения 32 клиентов. На момент посещения объект содержал 38 клиентов. Список очередников на момент посещения превысил 500.
Перспективный опыт: Польша
Новаторское и творческое руководство. Иоланта Кочуровска (Koczurowska), доктор психологических наук, основатель и нынешний директор как "Mrowisko", так и "MONAR". Является творческим, терапевтом-новатором, чьи навыки обеспечивают ключевой для программы успех. Ее подход ориентирован исключительно на участников программы, таким образом они играют ведущую роль в принятии организационных и клинических решений. Госпожа Кочуровска проводит дальновидную политику руководства, не забывая об укреплении микроклимата внутри организации, что стимулирует профессиональный рост участников программы и сотрудников ТС.
Высокая мотивация клиента. Обе программы требуют, чтобы строгая приверженность курсу лечения была согласована до госпитализации. Те, кто записан в листе ожидания, должны звонить, по крайней мере, один раз каждую неделю, а в это время эксперты оценивают звонящих по силе мотивации к прохождению процедуры восстановления в ТС. Если консультант абонента отмечает уровень мотивации как маргинальный (прим. переводчика - то есть недостаточный), следовательно, звонящий не может принять участие в программе. Этот первоначальный толчок для мотивации клиента находит отражение во всех этапах лечения, с целью укрепления мотивации и приверженности к сохранению установки на неупотребление каких-либо психоактивных веществ.
Индивидуальный план лечения. Оба ТС - "MОNAR" и "Mrowisko", разрабатывают индивидуальный план лечения клиентов. С каждым из них работает советник и экспертная группа по созданию с учетом поступающих обращений целей дальнейшей программы. Они записываются в "Индекс", который является документом, фиксирующим достижения каждого клиента. "Индекс" остается с клиентами на протяжении всего времени их проживания в ТС.
Эффективное использование групповой динамики. В обеих программах групповой терапии продемонстрирована чувствительность к задачам поддержки и конструктивной критике отдельных членов, соизмеримой с его или ее способностью решать проблемы. Сильное противостояние не поощряется. Общий эффект обуславливали клинические условия, способствующие трансформации личности. Кроме того, ведущие сотрудники групп лишь косвенно участвуют в терапевтическом процессе, практически не оказывая на него влияния, что соотносится с клиенториентированной философией ТС.
Структурированное лечение. "MONAR" и "Mrowisko" состоят из раздельных этапов, которые способствуют активности в процессе индивидуальной и групповой деятельности. "MONAR" использует семь этапов, в течение которого клиенты проходят стадии от наблюдателя до полноправного члена семьи.
Акцент на процессах развития подростков. В обеих программах наркомания рассматривается как кризис развития в подростковом возрасте. В целом, терапия сосредоточена на задачах развития подростков, чему уделено большее внимания, чем самой наркомании. Употребление наркотиков обсуждается лишь на раннем этапе, "Новичка", а позже с индивидуальным терапевтом, когда необходимо входить обратно в общество. Переключение внимания от обсуждения тем, прославляющих ощущение опьянения, воспоминаний об употребления наркотиков, препятствует затратам времени на дискуссии при проведении групповой терапии. Напротив, терапия сосредоточена на выполнении задач развития личности, необходимых для предотвращения возможных рецидивов.
Демократия при работе ТС и принятии решений в клинике. Одна из уникальных особенностей "MONAR" и "Mrowisko" - в программу деятельности встроена модель демократии, которая распространяется и на принятие клинических решений. Клиенты, принявшие решение пройти программу, проходят практически все этапы решения бытовых проблем, начиная от домашних и заканчивая заказом бакалейных товаров.
Они также принимают участие в решении клинических вопросов, которые непосредственно относятся к индивидуальному плану лечения. Наблюдения экспертов свидетельствуют о том, что такой демократический подход позволяет не только добиться существенного клинического успеха, но и помогает укрепить приверженность клиентов к участию в программе.
Воздержание от табачных изделий. Оба ТС - "MONAR" и "Mrowisko" в своих жилых помещениях создали свободную от табачного дыма среду. Хотя и другие терапевтические сообщества принимают политику отказа от курения, это не является общепринятой практикой. С точки зрения социологии такую тактику можно рассматривать как усиление дальнейшей жизненной устойчивости.
Общежитие, как переход к Сообществу. В "MONAR" и "Mrowisko" программ, "Пансион (Hostel)" в процессе восстановления играет жизненно важную роль. Он предполагает временное проживание клиентов перед вхождением в общество. В связи с отсутствием финансовых затрат на проживание в общежитии, большинство клиентов имеют возможность посещать школу, получить работу и обеспечить себя другим жильем за это время. Подобный механизм позволяет клиентам сохранить отношения с их ТС.
Включение семьи в процесс лечения. Модели ТС "MONAR" и "Mrowisko" подчеркивают важность любви и поддержки со стороны семьи, как влияющих на повышение мотивации клиентов к пребыванию в терапевтическом процессе и дальнейшей их поддержке. Хотя эта философия не является уникальной, "MONAR" и "Mrowisko" разработали грамотные стратегии, направленные на поощрение участия родителей. Родители посещают ТС ежемесячно. В эти моменты они получают образование по вопросам злоупотребления наркотиками и участвуют в дискуссиях по поводу развития прогресса в терапевтическом процессе у их ребенка. Они также могут просить терапевтических услуг для себя и семьи.
Родители должны поучаствовать в части терапевтического процесса, когда просителям допускается такая возможность, и "MONAR" предлагает им провести максимум неделю в сообществе. Сотрудники надеются, что этот опыт углубляет представление о программе и повышает эмоциональные инвестиции родителей в процесс лечения их ребенка.
ВЫВОДЫ: культурная адаптация модели Терапевтического Сообщества
Сотрудники в обоих ТС создали благоприятные групповые условия для жизни в окружающей среде. Пожалуй, наиболее заметной практикой, отмеченной экспертами, является использование для укомплектовки кадров Центра профилактики членов ТС как части их курса лечения. В фокус-группах и индивидуальных интервью, респонденты одинаково высказывались об этой работе в Центре профилактики, как ценной деятельности, поскольку это помогает им во время донесения информации для общественности, более полноценно выполнять требования лечения в ТС. Как дополнительное преимущество, существуют четкие доказательства того, что участники такой деятельности лучше служили на этом поприще.
Хотя данная модель TC позаимствована из "роджерианской" терапии, гуманистического подхода, были и другие методы, которые созрели в польской культуре и впоследствии вошли в программу. Если эта модель будет принята в других странах, внимание должно быть уделено ее адаптации в других культурных и национальных условиях. В целом, группа экспертов была чрезвычайно впечатлена "MONAR" и "Mrowisko", и считает, что обе программы могут быть отмечены как исключительно многообещающие в лечении и профилактике наркотической зависимости.
Источник на английском языке: Susanna Nemes, PhD; and Salvatore V. Libretto, PhD, Сборник трудов "Promising Practices in Drug Treatment: Findings from Europe", Bureau for International Narcotics and Law Enforcement Affairs, 2003, p.13, p. 23-33
Авторы исследования: Gerald R. Garrett, PhD; Susanna Nemes, PhD; Anne Helene Skinstad, PsyD.
Данный материал любезно предоставлен директором Ассоциации терапевтических сообществ "MONAR" и "Mrowisko", доктором психологических наук Иолантой Кочуровска
Перевод текста выполнен аспирантом ФГУ "Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени В.П.Сербского" Росздрава, врачом-психиатром Н.В. Каклюгиным
Впервые опубликовано в журнале РАМН "Наркология", №6, 2009 год, стр. 78-82
В поддержку этих усилий, INL издал субсидии для проведения оценки медикаментозного лечения и последующего усилия, которые были выявлены INL. Были изучены программы лечения наркомании в Европе, Латинской Америке и Юго-Восточной Азии с целью выявления перспективных программ и практической оценки накопленного опыта.
Проект включал четыре этапа:
" Первоначальный сбор исходной информации;
" На местах в отдельных странах для получения информации из государственных и неправительственных организаций;
" Сбор сведений для подведения итогов исследований в стране и по всем странам или сайтам, а также
" описательный доклад для зарубежных программ лечения, которые свидетельствуют об их достижениях и результатах.
В информации, представленной на следующих страницах, освещаются основные результаты исследования в Европе.
Подведение итогов: Польша
В июне 2002 года команда Danya посетила MONAR в городе Гданьск (Польша) - (Ostrodek Rehabilitacyjno-Readaptacjny dia dzieci i mlodziedzi) и "Mrowisko" - терапевтическое сообщество для молодежи.
"MONAR" является неправительственной организацией (НПО) лечебных наркологических программ с штаб-квартирой в Варшаве. Программа для молодежи, рассмотренная в настоящем докладе, является одной из нескольких программ, проводимых "MONAR". Эти программы финансируются самостоятельно, в основном в рамках Национальной службы здравоохранения и на доходы из местного бюджета. Для целей настоящего доклада, "MONAR" предоставил только Программу для молодёжи, терапевтическое сообщество (далее - ТС) для подростков. "Mrowisko" центр терапии и профилактики (превенции) для молодежи (Mrowisko Towarzystwo profilaktyki srodowiskowej) является Терапевтическим Сообществом и центром по профилактике. Расположены они на одной территории. Несмотря на то, что они имеют связь с ТС "MONAR" из-за общего директора и учредителя, организационно они отделены и получают финансирование самостоятельно. Эта неофициальная договоренность позволяет осуществлять некоторое совместное использование ресурсов, что является взаимовыгодным для обеих сторон. Их передовой опыт представлен ниже.
Перспективный опыт:
o Инновационное и вдохновляющее лидерство;
o Требование о твердой приверженности лечению до поступления в программу;
o Задокументированное индивидуальное лечение после обращения;
o Эффективная групповая динамика, которая поддерживает личностные изменения;
o Акцент на вопросах развития подростков;
o Новаторские профилактики информационно-пропагандистской деятельности;
o Обязательное участие в процессе лечения членов семьи пациента.
Комментарии: Польша
Польша, население которой составляет около 40 млн. человек, имеет недолгую историю в качестве государства без тоталитарной идеологии. С крушением коммунистического режима в 1989 году Польша сталкивается с серьезными трудностями при переходе с фиксированной экономики на рыночную. Несмотря на мрачный болезненный период тех времен, Польша сегодня является, несомненно, одним из наиболее успешных государств бывшего Советского блока, стран с развивающейся экономикой, надежным и многообещающим будущим. Тем не менее, в настоящее время там сталкиваются с проблемами из-за экономического застоя во всем мире. Помимо проблем, возникающих в результате быстрых социальных и политических преобразований, экономический спад в этих условиях, может создавать в Польше все больше проблем с наркотиками. Например, в 2002 году уровень безработицы составлял свыше 20 процентов, а у более 18 процентов населения он упал ниже черты бедности.
Польша всегда имела историю активного незаконного потребления наркотиков, даже во время своей лояльности к бывшему Советскому Союзу. Большинство наблюдателей согласны с тем, что употребление наркотиков и наркомании неуклонно росло в последующие годы. Опрос респондентов и участников фокус-группы во время посещения показал, что на наркорынке Польши стало очень различных наркотиков, как в стране, через которую они проходят транзитом. В настоящее время Польша стала основным производителем амфетаминов на международном рынке. Хотя точных данных о количестве пользователей и наркоманов, не имеется, очевидно, что сегодня здесь значительное число наркозависимых мужчин и женщин. Также очевидно, что на сегодняшний день в Польше велик спрос на лечение от наркомании, который сформировал большие списки очередников на лечение в программах Терапевтических Сообществ; доклады по этой проблеме со стороны государственной медицинской службы; большое число связанных с приёмом наркотиков случаев заражения ВИЧ-инфекцией, а также большое количество преступлений, связанных с наркотиками.
Национальное бюро по борьбе с наркоманией было создано в 1993 году для осуществления политики профилактики наркомании. Это бюро также курирует Департамент по вопросам реабилитации, который формирует политику и программы по реабилитации наркоманов. Эти две программы и рассматриваются в настоящем докладе, "MONAR" (Ostrodek Rehabilitacyjno-Readaptacjny dia dzieci i mlodziedzi) и "Mrowisko", непосредственно отвечающих за растущий спрос на лечение наркомании среди подростков.
Описание посещенной программы: Польша
В настоящем докладе обобщаются результаты посещения, проведенного группой экспертов Danya в Гданьске, Польша, с 22 по 30 июня 2002 года. Были посещены ключевые программы: ТС "MONAR" и ТС "Mrowisko" центр по профилактике и борьбе, оба из которых обеспечивают благоприятные групповые условия жизни для подростков.
MONAR
Программа терапевтического центра для молодежи "Найти себя" ТС "MONAR", была запущена в 1983 году и оказывает услуги по лечению от наркомании в Терапевтическом Сообществе потребляющих наркотики детей и подростков, большинство из которых находится в возрасте от 12 до 19 лет. Вход в программу требует общего воздержания от приема любых психоактивных веществ, в том числе и табака, а также детоксикацию (если необходимо). ТС располагает возможностью размещения 32 клиентов, но на момент посещения в объекте находилось 38 клиентов. Список ожидающих своей очереди лиц на тот момент превышал 500 человек.
Терапевтический подход "MONAR" работает на основании следующего принципа - злоупотребление наркотиками является симптомом кризиса подросткового возраста и связанных с ним личностных расстройств. Сотрудники ТС "MONAR" считают, что изменения могут происходить тогда, когда подросткам предлагают воспитание в безопасной и спокойной обстановке. Согласно философии "MONAR", два вида терапевтических групп являются центральными для изменений и восстановления личности: экспертная группа и терапевтическая. Клиенты участвуют в житейских и лечебных (терапевтических) мероприятиях, в программах, и регулярно собираются для совместной работы в экспертных группах. Они играют ведущую роль в принятии клинических решений, уборке, программах планирования и решения о приеме новичков в эту программу. В групповой терапии, сотрудники "MONAR" играют множественную роль - как друзья, ролевые модели, а также опекуны (старшие товарищи) клиентов.
Услуги
"MONAR" представляет из себя весьма привлекательную, индивидуализированную и интенсивную программу для подростков. Согласно философии "MONAR", требования к процессу лечения должны быть приняты подростком до вхождения в программу. Согласие подростка на лечение, включая условия пребывания, этапы, а также различные формы терапии необходимо для успешного завершения полного курса лечения.
ТС "MONAR" использует семь этапов в своей лечебной программе, как это показано на рисунке (Рисунок: "MONAR" - Молодежный центр терапевтической программы "Найди себя"). Клиенты, как правило, проходят все этапы за 12-16 месяцев.
Этап 1, в стадии наблюдения, или "Наблюдатель".
Может длиться до 2 недель, но, как правило, завершается в течение 2-4 дней. На этом этапе потенциальные клиенты не должны участвовать в программе, но могут наблюдать за ней в непосредственной близости от процесса, могут принимать участие во многих разделах программы, таких как участие в рабочих заседаниях и развлекательных мероприятиях. Цель этого этапа состоит в том, чтобы клиент ознакомился с правилами дома. Затем "Наблюдатели" могут принять обоснованное решение в отношении официального вхождения в Терапевтическое Сообщество. Если он решит войти в программу, в этот момент ему позволяется выбрать "Ангела" (то есть старшего брата или старшую сестру) и сотрудника ТС для дальнейшего взаимодействия. Сотрудники сообщили, что примерно 8 из каждых 10 наблюдателей вступают в ряды ТС после периода наблюдения. Тем, кто не решился вступить в программу, разрешается посещать ее вновь в качестве "Наблюдателя" после как минимум двухнедельного периода ожидания.
Этап 2, "Новичок", длится от 2 до 3 месяцев. Основная цель этого этапа состоит в том, чтобы порвать с прошлым, воспринять настоящее, как свободное от наркотиков и наполненное личной трезвостью, и в обязательном порядке решиться на полноценное проживание в ТС "MONAR". "Новички" соблюдают правила внутреннего распорядка сознанием долга и следуют индивидуально разработаннной программе лечения. Они также более активно участвуют в лечении, планах по разработке новых жизненных навыков, и согласны придерживаться ответственного образа жизни. Сотрудники сообщают, что 2 из каждых 10 клиентов на данном этапе покидают программу.
Этап 3 называется "Резидент: Член дома" и, как правило, длится от 3 до 7 месяцев. Этот этап лечения основан на мотивации к принятию изменений в стиле жизни, которые начались во время начальных этапов. Клиенты занимают определенные роли и функции в домашнем хозяйстве, как, например, работающие на кухне или в саду. Конкретная цель данного этапа заключается в том, чтобы научиться уважать самостоятельность и сдержанность в принятии собственных решений. Особое внимание уделяется обучению новым навыкам, таким, как решение проблемы "здесь и сейчас", а также разработкам эффективных навыков межличностного общения.
Этап 4, "Органайзер" - этап, в течение которого клиенты осваивают фундаментальные области взрослой ответственной жизни и приступают к реорганизации своей. Клиенты могут посещать рабочие места для возможности последующего трудоустройства, принимать участие в новых мероприятиях по ТС, организовывать свободное время, участвовать в культурных мероприятиях, обучаться компьютерным и интернет-навыкам, составлять короткие резюме для устройства на работу, автобиографическое описание своей жизни, или иным образом накапливать новый жизненный опыт. Этот этап начинается, как правило, после 7 или 8 месяцев пребывания в ТС и продолжается до 10 месяцев проживания. В течение этого времени клиент получает первый допуск на посещение предыдущего места проживания, то есть дома.
Этап 5, "Опекун и смотритель". Является наиболее сложным этапом. Длится около 2 месяцев. Цель состоит в том, чтобы распознать и назвать чувства, поработать над глубокими эмоциональными проблемами, рассмотреть взаимоотношения с родителями и научиться правильно отдавать и получать любовь. Этот этап программы предполагает научение клиентов "смотреть внутрь" и понять эмоции, оставшиеся в прошлом и механизмы их влияния на настоящее время. В ходе пятого этапа программы под названием "Опекун и смотритель" клиент работает над глубокими эмоциональными проблемами и отношениями с родителями. Этот этап обычно длится от 45 до 75 дней.
Этап 6 известен как "Творец", и несет в себе следующее кредо: "Вы - создатель собственного будущего". Клиенты различаются по сумме времени, затраченной на данном этапе, так как их прогресс зависит от силы личности и потребностей. Они исследуют свою личную шкалу ценностей, слабые и сильные стороны, духовность и свое самостоятельное восприятие окружающего мира. Клиенты также составляют план для последующего получения школьного образования, трудоустройства и семейной жизни. На данном этапе, клиенты также учатся уважать других.
Этап 7, называемый "Резидент". Целью этой последней стадии для клиентов является выполнение планов на будущее, поиск места для дальнейшей жизни, и "подготовка к [новой] жизни". Не существует определенного срока для этой стадии и клиенты иногда переезжают в общежитие (хостел), предоставленное им в качестве временного места проживания.
По состоянию на сентябрь 2002 года, "MONAR" имел 663 выпускника, 223 из которых были женщины, а остальные 440 - мужчины. С момента создания программы было зафиксировано трехкратное увеличение (с 20 до 60 процентов), числа клиентов, совершивших уголовные преступления или прошедшие систему правосудия в отношении несовершеннолетних (ювенальную юстицию). "MONAR" собирает проверенные данные о своих выпускниках и использует их для принятия обоснованных решений относительно дальнейшей программы планирования.
Общежитие (The Hostel)
Клиенты из "MONAR" и "Mrowisko" имеют возможность жить во временном жилье, называемом "Hostel" - "Пансион", как переходный этап вхождения в общество после окончания лечения. Это сравнительно небольшой объект, в котором нет постоянно проживающего персонала, и по большей части, клиенты эксплуатируют его самостоятельно. Они несут ответственность за приготовление пищи, покупки, уборку помещений и другие домашние обязанности. Максимальное время пребывания в таком учреждении составляет 6 месяцев, но клиентам часто допускается продление для того, чтобы помочь им справиться с решением особых материально-технических вопросов, таких как завершение учебного года или близкое расположение к месту работы. Раз в неделю сотрудники MONAR проводят заседание сообщества пансиона. Клиенты иногда возвращаться в свои родные ТС, либо Mrowisko или MONAR, для особых случаев, индивидуальное консультирование, а также "большой сообщества заседания".
Основные выводы
Основные выводы после визита в Польшу группы Danya следующие:
" Спад в экономических условиях может создать у Польши все больше проблем с наркотиками.
" Уровень безработицы превышает 20 процентов, а более 18 процентов населения ниже черты бедности.
" По состоянию на сентябрь 2002 года, у программы "MONAR" было 663 выпускника, 440 мужчин и 223 женщины. ТС "MONAR" располагает возможностями для размещения 32 клиентов. На момент посещения объект содержал 38 клиентов. Список очередников на момент посещения превысил 500.
Перспективный опыт: Польша
Новаторское и творческое руководство. Иоланта Кочуровска (Koczurowska), доктор психологических наук, основатель и нынешний директор как "Mrowisko", так и "MONAR". Является творческим, терапевтом-новатором, чьи навыки обеспечивают ключевой для программы успех. Ее подход ориентирован исключительно на участников программы, таким образом они играют ведущую роль в принятии организационных и клинических решений. Госпожа Кочуровска проводит дальновидную политику руководства, не забывая об укреплении микроклимата внутри организации, что стимулирует профессиональный рост участников программы и сотрудников ТС.
Высокая мотивация клиента. Обе программы требуют, чтобы строгая приверженность курсу лечения была согласована до госпитализации. Те, кто записан в листе ожидания, должны звонить, по крайней мере, один раз каждую неделю, а в это время эксперты оценивают звонящих по силе мотивации к прохождению процедуры восстановления в ТС. Если консультант абонента отмечает уровень мотивации как маргинальный (прим. переводчика - то есть недостаточный), следовательно, звонящий не может принять участие в программе. Этот первоначальный толчок для мотивации клиента находит отражение во всех этапах лечения, с целью укрепления мотивации и приверженности к сохранению установки на неупотребление каких-либо психоактивных веществ.
Индивидуальный план лечения. Оба ТС - "MОNAR" и "Mrowisko", разрабатывают индивидуальный план лечения клиентов. С каждым из них работает советник и экспертная группа по созданию с учетом поступающих обращений целей дальнейшей программы. Они записываются в "Индекс", который является документом, фиксирующим достижения каждого клиента. "Индекс" остается с клиентами на протяжении всего времени их проживания в ТС.
Эффективное использование групповой динамики. В обеих программах групповой терапии продемонстрирована чувствительность к задачам поддержки и конструктивной критике отдельных членов, соизмеримой с его или ее способностью решать проблемы. Сильное противостояние не поощряется. Общий эффект обуславливали клинические условия, способствующие трансформации личности. Кроме того, ведущие сотрудники групп лишь косвенно участвуют в терапевтическом процессе, практически не оказывая на него влияния, что соотносится с клиенториентированной философией ТС.
Структурированное лечение. "MONAR" и "Mrowisko" состоят из раздельных этапов, которые способствуют активности в процессе индивидуальной и групповой деятельности. "MONAR" использует семь этапов, в течение которого клиенты проходят стадии от наблюдателя до полноправного члена семьи.
Акцент на процессах развития подростков. В обеих программах наркомания рассматривается как кризис развития в подростковом возрасте. В целом, терапия сосредоточена на задачах развития подростков, чему уделено большее внимания, чем самой наркомании. Употребление наркотиков обсуждается лишь на раннем этапе, "Новичка", а позже с индивидуальным терапевтом, когда необходимо входить обратно в общество. Переключение внимания от обсуждения тем, прославляющих ощущение опьянения, воспоминаний об употребления наркотиков, препятствует затратам времени на дискуссии при проведении групповой терапии. Напротив, терапия сосредоточена на выполнении задач развития личности, необходимых для предотвращения возможных рецидивов.
Демократия при работе ТС и принятии решений в клинике. Одна из уникальных особенностей "MONAR" и "Mrowisko" - в программу деятельности встроена модель демократии, которая распространяется и на принятие клинических решений. Клиенты, принявшие решение пройти программу, проходят практически все этапы решения бытовых проблем, начиная от домашних и заканчивая заказом бакалейных товаров.
Они также принимают участие в решении клинических вопросов, которые непосредственно относятся к индивидуальному плану лечения. Наблюдения экспертов свидетельствуют о том, что такой демократический подход позволяет не только добиться существенного клинического успеха, но и помогает укрепить приверженность клиентов к участию в программе.
Воздержание от табачных изделий. Оба ТС - "MONAR" и "Mrowisko" в своих жилых помещениях создали свободную от табачного дыма среду. Хотя и другие терапевтические сообщества принимают политику отказа от курения, это не является общепринятой практикой. С точки зрения социологии такую тактику можно рассматривать как усиление дальнейшей жизненной устойчивости.
Общежитие, как переход к Сообществу. В "MONAR" и "Mrowisko" программ, "Пансион (Hostel)" в процессе восстановления играет жизненно важную роль. Он предполагает временное проживание клиентов перед вхождением в общество. В связи с отсутствием финансовых затрат на проживание в общежитии, большинство клиентов имеют возможность посещать школу, получить работу и обеспечить себя другим жильем за это время. Подобный механизм позволяет клиентам сохранить отношения с их ТС.
Включение семьи в процесс лечения. Модели ТС "MONAR" и "Mrowisko" подчеркивают важность любви и поддержки со стороны семьи, как влияющих на повышение мотивации клиентов к пребыванию в терапевтическом процессе и дальнейшей их поддержке. Хотя эта философия не является уникальной, "MONAR" и "Mrowisko" разработали грамотные стратегии, направленные на поощрение участия родителей. Родители посещают ТС ежемесячно. В эти моменты они получают образование по вопросам злоупотребления наркотиками и участвуют в дискуссиях по поводу развития прогресса в терапевтическом процессе у их ребенка. Они также могут просить терапевтических услуг для себя и семьи.
Родители должны поучаствовать в части терапевтического процесса, когда просителям допускается такая возможность, и "MONAR" предлагает им провести максимум неделю в сообществе. Сотрудники надеются, что этот опыт углубляет представление о программе и повышает эмоциональные инвестиции родителей в процесс лечения их ребенка.
ВЫВОДЫ: культурная адаптация модели Терапевтического Сообщества
Сотрудники в обоих ТС создали благоприятные групповые условия для жизни в окружающей среде. Пожалуй, наиболее заметной практикой, отмеченной экспертами, является использование для укомплектовки кадров Центра профилактики членов ТС как части их курса лечения. В фокус-группах и индивидуальных интервью, респонденты одинаково высказывались об этой работе в Центре профилактики, как ценной деятельности, поскольку это помогает им во время донесения информации для общественности, более полноценно выполнять требования лечения в ТС. Как дополнительное преимущество, существуют четкие доказательства того, что участники такой деятельности лучше служили на этом поприще.
Хотя данная модель TC позаимствована из "роджерианской" терапии, гуманистического подхода, были и другие методы, которые созрели в польской культуре и впоследствии вошли в программу. Если эта модель будет принята в других странах, внимание должно быть уделено ее адаптации в других культурных и национальных условиях. В целом, группа экспертов была чрезвычайно впечатлена "MONAR" и "Mrowisko", и считает, что обе программы могут быть отмечены как исключительно многообещающие в лечении и профилактике наркотической зависимости.
Источник на английском языке: Susanna Nemes, PhD; and Salvatore V. Libretto, PhD, Сборник трудов "Promising Practices in Drug Treatment: Findings from Europe", Bureau for International Narcotics and Law Enforcement Affairs, 2003, p.13, p. 23-33
Авторы исследования: Gerald R. Garrett, PhD; Susanna Nemes, PhD; Anne Helene Skinstad, PsyD.
Данный материал любезно предоставлен директором Ассоциации терапевтических сообществ "MONAR" и "Mrowisko", доктором психологических наук Иолантой Кочуровска
Перевод текста выполнен аспирантом ФГУ "Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени В.П.Сербского" Росздрава, врачом-психиатром Н.В. Каклюгиным
Впервые опубликовано в журнале РАМН "Наркология", №6, 2009 год, стр. 78-82
