Поводом для написания статьи стало следующее заявление врачей-трансплантологов, опубликованное в весьма солидном издании президиума Медицинской академии наук: "Клиническая трансплантология в современном обществе - это... реализация высокогуманной идеи Смертию смерть поправ" (Дземешкевич С.Л., Богорад И.В., Гурвич А.И. Биоэтика и деонтология в клинической трансплантологии // "Биомедицинская этика" / Ред. В.И. Покровский, М. Медицина, 1997. - С.146).
Пройти мимо подобных заявлений нельзя. Почему? Потому, что слова пасхального тропаря в принципе не имеют никакого отношения к трансплантации. Потому, что "добрые" (хочется надеяться) намерения авторов оборачиваются чудовищным злом подмены смысла и содержания христианского вероучения. Потому что использование христианских идей и терминологии становится модой, за которой стоит, в сущности, одобрение и оправдание нехристианских действий.
Ярким примером последнего оказывается и позиция вышеназванных авторов. Она является одной из распространенных ныне форм идеологических спекуляций, сопровождающих практику трансплантации органов и тканей. При этом она претендует на статус этической позиции, хотя, с нашей точки зрения, в точном смысле слова таковой вовсе не является.
Основа позиции С.Л. Дземешкевича, И.В. Богорада, А.И. Гурвича - релятивизм, т.е. утверждение относительности моральных норм. Такая позиция не нова. Но ее представители, например Ф. Ницше, открыто и четко связывали ее с имморализмом, свидетельствуя прежде всего о своем противостоянии традиционному христианскому морально-этическому сознанию. Наши авторы также полагают, что новые направления в медицине должны изменять этические принципы и моральные правила, вплоть до возникновения "новых стандартов". Но, ратуя за "новые стандарты", вне морально-этической традиции они себя почему-то не ощущают.
"Меняются века, меняется общество, меняется медицина, и совершенно естественным образом основные понятия деонтологии захватывают новые этические "территории", нередко существенно трансформируясь" (Там же. - С. 141).
О трансформации каких основных понятий деонтологии идет речь? Со времен Гиппократа к основным этическим понятиям относятся - долг, человеколюбие, любовь к своей профессии. С нашей точки зрения, нет ничего более неизменного, чем эти понятия врачебной этики. Изменение или "трансформация" этих понятий будет означать лишь одно - катастрофическое вырождение медицины, потерю и отказ от кардинальной ориентации в решениях и действиях врача на "благо" и "добро". На самом деле речь идет о том, что именно согласие врачей на "существенную трансформацию" основных понятий морали и этики может привести к существенным изменениям и в медицине, и в обществе. Важным является вопрос о формах возможной "существенной трансформации". Будут ли результатом этой "трансформации" некие новые нормы, еще неизвестные человечеству?
Известно, что этика как наука является весьма устойчивым образованием, основанием которого являются моральные законы, регулирующие взаимоотношения людей, и моральные ценности - "благо", "добро", "милосердие", "помощь", "человеколюбие", "долг", "уважение к человеческой личности". Специфика этического знания такова, что варианты его возможных "трансформаций" были известны уже в древности и их число весьма ограничено: это или отрицание моральных норм, или очередное обоснование приоритета частного "интереса", "пользы", "потребности" над универсальным "благом". Подобные "трансформации" постоянно сопровождают моральное сознание, видоизменяясь лишь на уровне временных и формальных характеристик аргументации. Подобные "трансформации" постоянны также, как человеческая боль, которая лишь описывается по-разному, на разных языках и разными людьми.
С нашей точки зрения, в современной медицинской литературе, посвященной, в частности, этическим проблемам клинической трансплантации органов и тканей человека, все большее распространение получает весьма опасная тенденция, отдающая приоритет "частному интересу и пользе" перед "универсальным благом". В конкретной ситуации современной клинической трансплантологии этические понятия "частный интерес" и "универсальное благо" наполнены следующим конкретным содержанием: понятие "частный интерес" представляет заинтересованность реципиента и врача-трансплантолога в получении донорского органа, понятие "универсальное благо" - сохранение основного условия человеческих взаимоотношений - воли и согласия к действию всех участников взаимоотношения. Принцип презумпции согласия, положенный в основу Закона РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека" (1992 г.) - это очередная попытка обесценить идею "блага", подчинив ее господству "частного интереса".
Результатом подобной "трансформации" является возведение юридического принципа презумпции согласия в новую "нравственную" норму. Принцип презумпции согласия, положенный в основу Закона РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека" предполагает: "Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия (выделено мною - И.С.) поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту" (статья 8).
Другими словами, данный принцип допускает взятие органов и (или) тканей у трупа, если умерший человек, или его родственники, или законный представитель, не выразили на это своего несогласия.
За изощренной законодательной формулировкой стоит на самом деле весьма простая вещь: согласия на изъятие не было выражено человеком при жизни, т.е. согласия нет, но оно все равно будет производится трансплантологами, так как оно им подразумевается. Но в данной ситуации принципиально возможно предположить и несогласие, которое в абсолютно равной мере может и должно подразумеваться. То или иное действие с человеком или над человеком вопреки его воли и согласия называется насилием. Очевидно, что изъятие по принципу презумпции согласия осуществляется вопреки воле умершего человека, без испрошенного и полученного согласия, вне зависимости от того, хотел ли умерший стать донором после смерти. Изъятие органов без получения согласия умершего человека, насильственно превращенного в донора, есть нарушение основного принципа нравственных взаимоотношений между людьми - воли человека вступать в подобное взаимоотношение. В силу этого весьма проблематичным выглядит суждение о том, что принцип презумпции согласия или предполагаемого (!) согласия "является единственно верной..." и что "эта форма, на наш взгляд, верна для любого развитого общества" (Там же. - С. 147). По логике авторов выходит, что общество в США, Германии, Канаде, Франции, Италии не является развитым, т.к. в этих странах законодательно действует противоположный принцип - "испрошенного согласия", означающий, что без юридически оформленного согласия каждого человека на использование его органов и (или) тканей врач не имеет права производить изъятия, как бы и кто бы ни был в этом заинтересован. По логике авторов к неразвитому сообществу людей относится и Церковь, так как полагает, что достоинство каждого человека, среди прочего, определяется его правом и на свободное волеизъявление и личной ответственностью за свой выбор перед Богом.
В "Основах социальной концепции Русской Православной Церкви" определено весьма четко: "Добровольное прижизненное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости эксплантации. В случае, если волеизъявление потенциального донора неизвестно врачам, они должны выяснить волю умирающего или умершего человека, обратившись при необходимости к его родственникам. Так называемую презумпцию согласия потенциального донора на изъятие органов и тканей его тела, закрепленную в законодательстве ряда стран, Церковь считает недопустимым нарушением свободы человека" (XII.7).
Хотелось бы обратить внимание, что в "Основах социальной концепции Русской Православной Церкви" отрицательное отношение Церкви к трансплантации основывается именно на отрицательном отношении к "нарушениям свободы человека". Такая позиция выбрана не случайно. Она защищает Церковь от возможных многочисленных спекуляций по поводу отождествления той или иной части тела, того или иного органа с "душой", "личностью" и радеет прежде всего о соблюдении этических принципов и нравственного закона человеческих взаимоотношений.
Какова же собственно суть "этического" этических проблем трансплантации? В чем же заключается специфика этического подхода к проблемам современной трансплантологии? Она заключается в наличии трехсторонних человеческих взаимоотношений: реципиент - донор - врач. Информированное согласие на трансплантацию необходимо иметь не только от реципиента, но и от донора, который при жизни дал свое согласие на донорское использование своего тела после смерти. Это согласие или несогласие необходимо выполнять. В этом заключается уважение к человеческой личности, которое не ограничивается относительным временем жизнеспособности тела, но заключается в способности практически бесконечного сохранения памяти о воле, наказах и желаниях личности.
Признаком развитого общества является нравственная неспособность врачей нарушить волю человека, соблюдение права человека на волеизъявление. Действие врача - или лишь на основании предполагаемого ("неиспрошенного") согласия, или на основе принятия, в качестве руководящих и все оправдывающих, идей - "смерть служит продлению жизни", "здоровье - любой ценой" - не могут быть оценены как этичные. Без добровольного прижизненного согласия донора идея "смерть служит продлению жизни" оказывается всего лишь демагогическим суждением. Продлению жизни человека служит осознанная, а не предполагаемая, воля другого человека спасти человеческую жизнь. Именно такая нравственная воля, отражаясь в гражданском законодательстве, может стать преградой на пути не только к предполагаемым, но и реальным нравственным и юридическим преступлениям. Признаком развитого, прежде всего в нравственном отношении, общества является готовность людей к жертвенному спасению жизни, способность человека к осознанному, информированному и свободному согласию на донорство, которое именно в этой форме становится "проявлением любви, простирающейся и по ту сторону смерти". Пренебрежение свободным согласием, спасение жизни одного человека любой ценой, как правило, ценой жизни другого человека, в том числе через отказ от жизнеподдерживающих процедур, этически неприемлемо.
Статистика свидетельствует, что среднее число операций по пересадке сердца в год в России - 100, а в США - 3500. Казалось бы, все должно быть наоборот. Законодательство США, базирующееся на нравственном принципе запрета действия без согласия, должно бы способствовать максимальному сокращению числа трансплантологических операций. А разрешительное законодательство современной России, которое в 1992 году лишь немного ограничило полный законодательный и моральный беспредел советской медицины, должно было вывести Россию на первые места в статистике. Но закон есть закон. Ибо иго Мое благо (Мф.11,30) - эта максима утверждает, что соблюдение нравственных законов является не только общим основанием существования человека, но и конкретным необходимым условием эффективности операций по пересадке сердца, как на уровне благополучных результатов в каждом конкретном случае, так и на уровне общих перспектив развития этого направления.
Проблема отношения к жизни и смерти человека - основная проблема этического сознания. Основная задача врачевания, как ее очень точно сформулировал Митрополит Антоний Сурожский, сам в прошлом врач, - "оберегать жизнь".
При этом он полагает, что отношение врача к больному не может быть просто "научным". Это отношение всегда включает в себя сострадание, жалость, уважение к человеку, готовность облегчить его страдания, готовность продлить его жизнь и "готовность дать человеку умереть"*. Правильный выбор действия и врачом и пациентом определяется нравственной культурой человека, опорой которой являются весьма устойчивые образования - нравственные законы, регулирующие взаимоотношения людей и охраняющие жизнь.
Пройти мимо подобных заявлений нельзя. Почему? Потому, что слова пасхального тропаря в принципе не имеют никакого отношения к трансплантации. Потому, что "добрые" (хочется надеяться) намерения авторов оборачиваются чудовищным злом подмены смысла и содержания христианского вероучения. Потому что использование христианских идей и терминологии становится модой, за которой стоит, в сущности, одобрение и оправдание нехристианских действий.
Ярким примером последнего оказывается и позиция вышеназванных авторов. Она является одной из распространенных ныне форм идеологических спекуляций, сопровождающих практику трансплантации органов и тканей. При этом она претендует на статус этической позиции, хотя, с нашей точки зрения, в точном смысле слова таковой вовсе не является.
Основа позиции С.Л. Дземешкевича, И.В. Богорада, А.И. Гурвича - релятивизм, т.е. утверждение относительности моральных норм. Такая позиция не нова. Но ее представители, например Ф. Ницше, открыто и четко связывали ее с имморализмом, свидетельствуя прежде всего о своем противостоянии традиционному христианскому морально-этическому сознанию. Наши авторы также полагают, что новые направления в медицине должны изменять этические принципы и моральные правила, вплоть до возникновения "новых стандартов". Но, ратуя за "новые стандарты", вне морально-этической традиции они себя почему-то не ощущают.
"Меняются века, меняется общество, меняется медицина, и совершенно естественным образом основные понятия деонтологии захватывают новые этические "территории", нередко существенно трансформируясь" (Там же. - С. 141).
О трансформации каких основных понятий деонтологии идет речь? Со времен Гиппократа к основным этическим понятиям относятся - долг, человеколюбие, любовь к своей профессии. С нашей точки зрения, нет ничего более неизменного, чем эти понятия врачебной этики. Изменение или "трансформация" этих понятий будет означать лишь одно - катастрофическое вырождение медицины, потерю и отказ от кардинальной ориентации в решениях и действиях врача на "благо" и "добро". На самом деле речь идет о том, что именно согласие врачей на "существенную трансформацию" основных понятий морали и этики может привести к существенным изменениям и в медицине, и в обществе. Важным является вопрос о формах возможной "существенной трансформации". Будут ли результатом этой "трансформации" некие новые нормы, еще неизвестные человечеству?
Известно, что этика как наука является весьма устойчивым образованием, основанием которого являются моральные законы, регулирующие взаимоотношения людей, и моральные ценности - "благо", "добро", "милосердие", "помощь", "человеколюбие", "долг", "уважение к человеческой личности". Специфика этического знания такова, что варианты его возможных "трансформаций" были известны уже в древности и их число весьма ограничено: это или отрицание моральных норм, или очередное обоснование приоритета частного "интереса", "пользы", "потребности" над универсальным "благом". Подобные "трансформации" постоянно сопровождают моральное сознание, видоизменяясь лишь на уровне временных и формальных характеристик аргументации. Подобные "трансформации" постоянны также, как человеческая боль, которая лишь описывается по-разному, на разных языках и разными людьми.
С нашей точки зрения, в современной медицинской литературе, посвященной, в частности, этическим проблемам клинической трансплантации органов и тканей человека, все большее распространение получает весьма опасная тенденция, отдающая приоритет "частному интересу и пользе" перед "универсальным благом". В конкретной ситуации современной клинической трансплантологии этические понятия "частный интерес" и "универсальное благо" наполнены следующим конкретным содержанием: понятие "частный интерес" представляет заинтересованность реципиента и врача-трансплантолога в получении донорского органа, понятие "универсальное благо" - сохранение основного условия человеческих взаимоотношений - воли и согласия к действию всех участников взаимоотношения. Принцип презумпции согласия, положенный в основу Закона РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека" (1992 г.) - это очередная попытка обесценить идею "блага", подчинив ее господству "частного интереса".
Результатом подобной "трансформации" является возведение юридического принципа презумпции согласия в новую "нравственную" норму. Принцип презумпции согласия, положенный в основу Закона РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека" предполагает: "Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия (выделено мною - И.С.) поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту" (статья 8).
Другими словами, данный принцип допускает взятие органов и (или) тканей у трупа, если умерший человек, или его родственники, или законный представитель, не выразили на это своего несогласия.
За изощренной законодательной формулировкой стоит на самом деле весьма простая вещь: согласия на изъятие не было выражено человеком при жизни, т.е. согласия нет, но оно все равно будет производится трансплантологами, так как оно им подразумевается. Но в данной ситуации принципиально возможно предположить и несогласие, которое в абсолютно равной мере может и должно подразумеваться. То или иное действие с человеком или над человеком вопреки его воли и согласия называется насилием. Очевидно, что изъятие по принципу презумпции согласия осуществляется вопреки воле умершего человека, без испрошенного и полученного согласия, вне зависимости от того, хотел ли умерший стать донором после смерти. Изъятие органов без получения согласия умершего человека, насильственно превращенного в донора, есть нарушение основного принципа нравственных взаимоотношений между людьми - воли человека вступать в подобное взаимоотношение. В силу этого весьма проблематичным выглядит суждение о том, что принцип презумпции согласия или предполагаемого (!) согласия "является единственно верной..." и что "эта форма, на наш взгляд, верна для любого развитого общества" (Там же. - С. 147). По логике авторов выходит, что общество в США, Германии, Канаде, Франции, Италии не является развитым, т.к. в этих странах законодательно действует противоположный принцип - "испрошенного согласия", означающий, что без юридически оформленного согласия каждого человека на использование его органов и (или) тканей врач не имеет права производить изъятия, как бы и кто бы ни был в этом заинтересован. По логике авторов к неразвитому сообществу людей относится и Церковь, так как полагает, что достоинство каждого человека, среди прочего, определяется его правом и на свободное волеизъявление и личной ответственностью за свой выбор перед Богом.
В "Основах социальной концепции Русской Православной Церкви" определено весьма четко: "Добровольное прижизненное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости эксплантации. В случае, если волеизъявление потенциального донора неизвестно врачам, они должны выяснить волю умирающего или умершего человека, обратившись при необходимости к его родственникам. Так называемую презумпцию согласия потенциального донора на изъятие органов и тканей его тела, закрепленную в законодательстве ряда стран, Церковь считает недопустимым нарушением свободы человека" (XII.7).
Хотелось бы обратить внимание, что в "Основах социальной концепции Русской Православной Церкви" отрицательное отношение Церкви к трансплантации основывается именно на отрицательном отношении к "нарушениям свободы человека". Такая позиция выбрана не случайно. Она защищает Церковь от возможных многочисленных спекуляций по поводу отождествления той или иной части тела, того или иного органа с "душой", "личностью" и радеет прежде всего о соблюдении этических принципов и нравственного закона человеческих взаимоотношений.
Какова же собственно суть "этического" этических проблем трансплантации? В чем же заключается специфика этического подхода к проблемам современной трансплантологии? Она заключается в наличии трехсторонних человеческих взаимоотношений: реципиент - донор - врач. Информированное согласие на трансплантацию необходимо иметь не только от реципиента, но и от донора, который при жизни дал свое согласие на донорское использование своего тела после смерти. Это согласие или несогласие необходимо выполнять. В этом заключается уважение к человеческой личности, которое не ограничивается относительным временем жизнеспособности тела, но заключается в способности практически бесконечного сохранения памяти о воле, наказах и желаниях личности.
Признаком развитого общества является нравственная неспособность врачей нарушить волю человека, соблюдение права человека на волеизъявление. Действие врача - или лишь на основании предполагаемого ("неиспрошенного") согласия, или на основе принятия, в качестве руководящих и все оправдывающих, идей - "смерть служит продлению жизни", "здоровье - любой ценой" - не могут быть оценены как этичные. Без добровольного прижизненного согласия донора идея "смерть служит продлению жизни" оказывается всего лишь демагогическим суждением. Продлению жизни человека служит осознанная, а не предполагаемая, воля другого человека спасти человеческую жизнь. Именно такая нравственная воля, отражаясь в гражданском законодательстве, может стать преградой на пути не только к предполагаемым, но и реальным нравственным и юридическим преступлениям. Признаком развитого, прежде всего в нравственном отношении, общества является готовность людей к жертвенному спасению жизни, способность человека к осознанному, информированному и свободному согласию на донорство, которое именно в этой форме становится "проявлением любви, простирающейся и по ту сторону смерти". Пренебрежение свободным согласием, спасение жизни одного человека любой ценой, как правило, ценой жизни другого человека, в том числе через отказ от жизнеподдерживающих процедур, этически неприемлемо.
Статистика свидетельствует, что среднее число операций по пересадке сердца в год в России - 100, а в США - 3500. Казалось бы, все должно быть наоборот. Законодательство США, базирующееся на нравственном принципе запрета действия без согласия, должно бы способствовать максимальному сокращению числа трансплантологических операций. А разрешительное законодательство современной России, которое в 1992 году лишь немного ограничило полный законодательный и моральный беспредел советской медицины, должно было вывести Россию на первые места в статистике. Но закон есть закон. Ибо иго Мое благо (Мф.11,30) - эта максима утверждает, что соблюдение нравственных законов является не только общим основанием существования человека, но и конкретным необходимым условием эффективности операций по пересадке сердца, как на уровне благополучных результатов в каждом конкретном случае, так и на уровне общих перспектив развития этого направления.
Проблема отношения к жизни и смерти человека - основная проблема этического сознания. Основная задача врачевания, как ее очень точно сформулировал Митрополит Антоний Сурожский, сам в прошлом врач, - "оберегать жизнь".
При этом он полагает, что отношение врача к больному не может быть просто "научным". Это отношение всегда включает в себя сострадание, жалость, уважение к человеку, готовность облегчить его страдания, готовность продлить его жизнь и "готовность дать человеку умереть"*. Правильный выбор действия и врачом и пациентом определяется нравственной культурой человека, опорой которой являются весьма устойчивые образования - нравственные законы, регулирующие взаимоотношения людей и охраняющие жизнь.
