«Закон игнорирует право пациента на охрану и защиту достоинства его личности...»

Анализ[1] принятого Государственной Думой 1 ноября 2011 г. и одобренного Советом Федерации 9 ноября 2011 г. Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»[2] (далее - рассматриваемый закон) дает необходимые и достаточные основания для вывода о том, что рассматриваемый закон содержит в себе ряд существенных недостатков, не позволяющих надлежащим образом обеспечить достижение поставленных целей рассматриваемого закона, создать современную и эффективную систему российского здравоохранения, обеспечить надлежащую защиту прав пациентов и решить множество имеющихся в настоящее время в сфере здравоохранения в Российской Федерации значительных проблем. В настоящем заключении рассмотрены некоторые наиболее существенные недостатки данного Федерального закона, позволяющие сделать выводы о его общем неудовлетворительном качестве.

Рассматриваемый закон в значительной мере лишен той позитивной деонтологической основы, которая заложена в аналогичные акты Франции, Испании, Италии, Бельгии, Швейцарии, Аргентины, Великобритании и многих других стран и которая позволила бы эффективно решать задачи в области обеспечения демографической безопасности России, включая задачу позитивного демографического развития страны за счет повышения рождаемости, снижения масштабов смертности, повышения средней ожидаемой продолжительности жизни населения России, общего улучшения здоровья населения.

В этом смысле рассматриваемый закон вступает в явное противоречие с Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года[3] (раздел 2 «Развитие здравоохранения» и раздел 1 «Демографическая политика и политика народосбережения» части III «Развитие человеческого потенциала» и др.), Концепцией демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года[4] (раздел 3 «Цели, принципы, задачи и основные направления демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года» и др.), Планом мероприятий по реализации в 2011-2015 годах Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года[5], и рядом других документов, в которых сформулированы публичные интересы и приоритетные задачи в области демографического развития страны и охраны здоровья граждан и определены цели развития Российского государства и общества в этой сфере отношений.

Указанная оценка рассматриваемого закона дает исчерпывающие основания для решения вопроса о его отклонении Президентом Российской Федерации в порядке части 3 статьи 107 Конституции Российской Федерации.

Данный принятый Государственной Думой и одобренный Советом Федерации Федеральный закон уже вызвал беспрецедентно многочисленные протесты и жесткую критику со стороны как профессионального медицинского сообщества, так и другой части гражданского общества, включая организации, специализирующиеся на защите прав пациентов. В преддверии выборов подписание рассматриваемого Закона, игнорируя многочисленные серьезные аргументированные претензии к его качеству, обусловленные его существенными недостатками, напрямую способствовало бы росту недоверия значительной части общества к главе государства и государственной власти в целом.

Существенные недостатки рассматриваемого закона раскрыты в приведенных ниже замечаниях, которые не исчерпывают всех его недостатков.

1. Существенная неполнота, пробельность регулирования прав пациентов и гарантий таких прав.

Существенная неполнота, правовая пробельность и поверхностность закрепленного в рассматриваемом Законе перечня прав пациента совершенно очевидна (часть 5 статьи 19). В этот перечень слишком избирательно включены лишь некоторые из прав пациентов, и проигнорировано множество прав пациентов, вытекающих из положений Конституции Российской Федерации и международных актов, участником которых является Российская Федерация, но при этом объективно требующих своего законодательного закрепления в указанном перечне.

Обозначим некоторые из выявленных наиболее существенных правовых пробелов рассматриваемого закона:

1) игнорирование рассматриваемым законом фундаментального права пациента на охрану и защиту достоинства его личности;

2) явно недостаточные гарантии конституционного права на бесплатную медицинскую помощь;

3) отсутствие гарантии права пациента на отзыв ранее данного согласия на медицинское вмешательство, а также на отзыв ранее сделанного выбора врача и медицинской организации;

4) отсутствие гарантий права пациента на защиту от психологического манипулирования и иных форм психологического насилия;

5) отсутствие гарантий права человека, находящегося в состоянии запущенной или терминальной стадии серьезной и неизлечимой болезни, на достойную жизнь до самой смерти;

6) неполнота регулирования осуществления права на получение медицинской консультации (консультации врачей-специалистов).

Следует отметить, что в законодательстве развитых демократических государств закрепление гарантий прав пациентов в законах о здравоохранении занимает объемы в десятки статей, во многих странах приняты специальные законы о гарантиях прав пациентов.

Понятно, что количество статей закона, направленных на регулирование комплекса определенных отношений, не может являться основным критерием качества правового регулирования. Но когда права пациента в рассматриваемом Законе закреплены лишь в одной части единственной статьи (а также еще в нескольких статьях закреплен ряд корреспондирующих, им косвенно осуществляющих регулирование этих вопросов, норм), а, к примеру, во Франции права пациентов и соответствующие им обязанности медицинских работников, а также деонтологические основы взаимоотношений между ними закреплены более чем в ста статьях (статьи R4127-1 - R4127-112 Французского Кодекса здравоохранения[6]), то это свидетельствует о явном недостатке рассматриваемого закона.

В Бельгии правам пациентов посвящен отдельный закон - Закон Бельгии о правах пациента от 20.08.2002[7].

В Аргентине действует аналогичный закон - Закон Аргентины о правах пациентов в их отношениях с медицинскими специалистами и медицинскими учреждениями № 26.529 от 19.11.2009[8].

Следует также отметить Закон Исландии о правах пациентов № 74/1997 от 28.05.1997[9].

Рассмотрим некоторые выявленные правовые пробелы более подробно.

1.1. Игнорирование рассматриваемым законом фундаментального права пациента на охрану и защиту достоинства его личности.

Полагаем, что значительнейшим недостатком рассматриваемого закона является отсутствие гарантий охраны и защиты достоинства личности пациента при оказании ему и в связи с оказанием ему медицинской помощи. В законе вообще ни разу не встречается понятие «достоинство личности» («человеческое достоинство»[10]).

Многолетняя российская практика деятельности медицинских учреждений, громадное количество материалов в СМИ о нарушениях прав пациентов на уважение их достоинства личности при обращении за медицинской помощью и оказании такой помощи свидетельствуют о том, что одних только конституционных гарантий защиты человеческого достоинства (статья 21 и др. статьи Конституции Российской Федерации), несмотря на их прямое действие, совершенно недостаточно для надлежащего обеспечения охраны и защиты достоинства личности человека в сфере охраны здоровья.

Поэтому закрепление в рассматриваемом законе конкретизированных с учетом особенностей сферы здравоохранения правовых гарантий охраны и защиты достоинства личности пациента могло бы значительно способствовать преодолению усугубившейся за последние два десятилетия проблемы недостаточного соблюдения прав и достоинства личности пациентов при оказании медицинской помощи.

Следует отметить, что в одной из ранних редакций законопроекта, размещенной на сайте Минздравсоцразвития России, имелось положение о том, что «проведение мероприятий по охране здоровья не должно носить бесчеловечный характер или унижать честь и достоинство граждан» (часть 2 статьи 5 в редакции на 30.07.2010)[11].

Отсутствие этого положения или какого-то его аналога в рассматриваемом законе будет способствовать негативным последствиям для граждан при оказании им медицинской помощи.

Между тем, требование защиты достоинства личности человека при осуществлении и в связи с осуществлением медицинской помощи напрямую или опосредованно установлено рядом международных документов. Действует даже профильная Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины от 04.04.1997 (Конвенция о правах человека и биомедицине). Из того, что Российская Федерация не является участником данной Конвенции, не следует, что имеются основания и оправдание игнорировать этот наиважнейший вопрос, поскольку само указанное право и его гарантии вытекают из множества международных актов о правах человека, участником которых является Российская Федерация.

В законах о здравоохранении большинства зарубежных демократических государств закреплены развернутые (а не кратко-декларативные), достаточно детализированные гарантии признания, охраны и защиты достоинства личности пациента.

Так, согласно Французскому Кодексу здравоохранения, «больной имеет право на уважение его достоинства личности» (статья L1110-2). При этом: «Врач, обслуживающий индивидуальное и общественное здоровье, выполняет свою миссию с уважением к человеческой жизни, к личности и ее достоинству. Уважение к человеку не прекращается с его смертью» (статья R4127-2)[12].

В Союзном законе Швейцарии о медицинских профессиях от 23.06.2006[13] установлено требование уважения человеческого достоинства пациента (пункт «i» статьи 8, пункт «g» статьи 9 и пункт «b» статьи 17). Требование защиты достоинства личности пациента установлено также в Союзном законе Швейцарии о трансплантации органов, тканей и клеток от 08.10.2004 (часть 3 статьи 1)[14].

В Законе Бельгии о правах пациента от 20.08.2002 установлено: «Пациент имеет право на получение от профессионального медицинского работника качественных услуг, удовлетворяющих потребности пациента и реализуемых в духе уважения к человеческому достоинству и автономии личности без каких-либо различий» (статья 5)[15].

В соответствии с Законом Испании об основах автономности пациента и о правах и обязанностях в части информации и клинической документации № 41/2002 от 14.11.2002: «В осуществлении всех мероприятий, направленных на получение, использование, архивирование, хранение и передачу информации и клинической документации, следует руководствоваться требованиями уважения достоинства человеческой личности, уважения к ее автономности и к конфиденциальности» (часть 1 статьи 2)[16]. Требование постановки в основу медицинских действий заботы о пользе пациента и уважения его человеческого достоинства закреплено также частью 5 статьи 9 указанного Закона Испании.

Требование уважения человеческого достоинства пациента установлено в Законе Италии о мерах по обеспечению доступа к паллиативной помощи и лечению боли № 38 от 15.03.2010 (часть 2 статьи 1)[17].

В Законе Аргентины о правах пациентов в их отношениях с медицинскими специалистами и медицинскими учреждениями № 26.529 от 19.11.2009 установлено требование «обращения с пациентом с достоинством и уважением», которое детализируется следующим образом: «Пациент имеет право на получение от субъектов системы здравоохранения достойного уважения, с точки зрения его личных и моральных убеждений, в основном, связанных с его социокультурной и половой идентичностью, нравственными убеждениями и неприкосновенностью частной жизни, независимо от его статуса. Это отношение распространяется на членов его семьи или близких людей» (пункт «b» статьи 1)[18].

Согласно статье 1 Закона Исландии о правах пациентов № 74/1997 от 28.05.1997, целью этого Закона является «обеспечение конкретных прав пациентов в соответствии с общими правами человека и гарантиями охраны человеческого достоинства»[19].

Важно подчеркнуть, что в силу специфических функций и особенностей системы оказания медицинской помощи в этой сфере общественных отношений (пациент полностью доверяет своё здоровье, а часто и жизнь, врачу, который при этом получает доступ к конфиденциальной информации и т.д.), с учетом уровня развития российской правовой системы в целом, имеется достаточно высокий риск несоблюдения требований уважения достоинства личности человека.

В условиях, когда проявления грубейшего неуважения человеческого достоинства пациента сегодня в России являются одной из наиболее существенных проблем системы здравоохранения, нельзя считать юридически и фактически обоснованным и допустимым игнорирование в рассматриваемом законе права пациента на охрану и защиту достоинства его личности, притом что это фундаментальное право признается и четко гарантируется в соответствующих законах развитыми демократическими государствами.

Важность действенных гарантий соблюдения и защиты достоинства личности пациента подтверждается многочисленными широко известными фактами нарушений врачами медицинской этики.

Установление в рассматриваемом законе требования «уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации» в качестве средства обеспечения «приоритета интересов пациента» (пункт 1 части 1 статьи 6) представляется явно недостаточной гарантией уважения, охраны и защиты достоинства личности пациента в силу смысловой нечеткости процитированной нормы и неподкрепленности ее действия более детально конкретизированными правовыми гарантиями.

Конституционных гарантий защиты человеческого достоинства (статья 21 и др. статьи Конституции Российской Федерации), к сожалению, как показывает практика, несмотря на их прямое действие, недостаточно для надлежащего обеспечения охраны и защиты достоинства личности человека в сфере охраны здоровья.

1.2. Явно недостаточные гарантии конституционного права на бесплатную медицинскую помощь (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Закрепленная частью 2 статьи 19 рассматриваемого закона норма о том, что «каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования», вызывает больше вопросов, нежели дает ответов.

Каков этот «гарантированный объем» медицинской помощи, на которую может претендовать каждый и которая оказывается «без взимания платы»? Что это за «программа государственных гарантий» (упомянута также в пункте 5 статьи 10 и в ряде других положений), какого уровня - федеральная, региональная (в пункте 3 части 1 статьи 16 она названа «территориальной»), сочетанная (комплексная)? Эта программа должна обеспечивать равные объемы помощи для граждан и для иностранцев и лиц без гражданства?

Статья 80 «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» и статья 81 «Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» рассматриваемого закона содержательно недостаточно конкретны и ясны, не содержат надлежаще исчерпывающего и детально сформулированного перечня видов, форм и объемов медицинской помощи, гарантированно оказываемой бесплатно.

1.3. Отсутствие гарантии права пациента на отзыв ранее данного согласия на медицинское вмешательство, а также на отзыв ранее сделанного выбора врача и медицинской организации.

В рассматриваемом законе право пациента на выбор врача и медицинской организации (пункт 1 части 5 статьи 19, а также статья 21) и право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства (пункты 5 и 8 части 5 статьи 19, а также статья 20) не обеспечены закреплением права пациента на отзыв своего ранее сделанного согласия на медицинское вмешательство и ранее заявленного им решения о выборе врача и медицинской организации.

К сожалению, правоприменительная практика в области здравоохранения дает основания сомневаться, что такое право пациента будет восприниматься как нечто само собой разумеющееся и логически вытекающее из указанных норм. Представляется, что без закрепления в данном Федеральном законе этого права эту проблему не решить.

В законодательстве зарубежных стран, например, в Законе Бельгии о правах пациента от 20.08.2002 отдельно подчеркнуто право пациента на отзыв своего согласия на медицинское вмешательство (§ 4 статьи 8). При этом четко установлено, что отказ или отзыв согласия на медицинское вмешательство не ведет к исчезновению правовых оснований для осуществления прав пациента на получение медицинских услуг, указанных в статье 5 этого Закона Бельгии, то есть на «получение от профессионального медицинского работника качественных услуг, удовлетворяющих потребности пациента и реализуемых в духе уважения к человеческому достоинству и автономии личности...»[20].

Во Французском Кодексе здравоохранения установлено: «Каждое лицо самостоятельно, во взаимодействии с врачом и с учетом информации и рекомендаций, которые тот ему предоставляет, принимает решения о своем здоровье. Врач должен уважать волю человека после того, как предоставит ему информацию о последствиях его выбора. Если воля лица, отказывающегося или прекращающего какое-либо лечение, угрожает опасностью для его жизни, врачи должны приложить все усилия, чтобы убедить это лицо принять необходимое лечение... Никакие медицинские процедуры или лечение не могут быть выполнены без информированного согласия человека, и это согласие может быть отозвано в любой момент» (статья L1111-4)[21].

Согласно Закону Аргентины о правах пациентов в их отношениях с медицинскими специалистами и медицинскими учреждениями № 26.529 от 19.11.2009, решение пациента или его законного представителя о согласии или отказе от лечения может быть отозвано (статья 10)[22].

К сожалению, в современной российской практике отказ пациента от какой-либо одной медицинской манипуляции часто автоматически ведет к тому, что врачи выражают пациенту негативное отношение и в целом отказывают ему в лечении, заявляя о том, что они «полностью снимают с себя ответственность».

Поэтому полагаем чрезвычайно важным закрепить данное право в законе непосредственно.

1.4. Отсутствие гарантий права пациента на защиту от психологического манипулирования и иных форм психологического насилия.

Отсутствие таких правовых гарантий защиты прав человека при осуществлении медицинских манипуляций или под видом таковых создает свободу (преступных по сути, но квази-легальных из-за отсутствия соответствующих запрещающих или ограничивающих норм в рассматриваемом законе) действий ряда религиозных сект, а также псевдомедицинских мошенников и шарлатанов.

Между тем, за рубежом этим вопросам уделяется серьезное внимание.

Так, во Французском Кодексе здравоохранения установлено: «Врач не вправе предлагать пациентам или их родственникам в качестве полезных или безопасных мнимые или недостаточно проверенные средства или процедуры. Любые шарлатанские практики запрещены» (статья R4127-39). При этом «врачи не должны раскрывать в медицинских кругах новые методы диагностики или лечения, не прошедшие необходимых проверок, без соответствующих оговорок. Они не должны делать такие раскрытия информации в немедицинских сообществах» (статья R4127-14)[23]. Эффективное действие этих норм обеспечивается рядом статей Уголовного кодекса. Так, согласно статье 222-14-3 Уголовного кодекса Франции (в редакции статьи 31 Закона № 2010-769 от 09.07.2010), насилие в соответствии с положениями раздела 2 главы II части II Книги второй Законодательной части Уголовного кодекса Франции подлежит наказанию независимо от его природы, в том числе и в случае психологического насилия. Статья 223-15-2 Уголовного кодекса Франции устанавливает уголовную ответственность за мошеннические действия, связанные, в том числе с психологическим подчинением лица посредством методов психологической манипуляции.

Имеются даже специальные отдельные законы, посвященные защите жертв психологических манипуляций. Например, в аргентинской провинции Кордова действует Провинциальный Закон № 9891 от 09.02.2011 о создании «Провинциальной программы по профилактике и оказанию помощи жертвам групп, использующих приемы психологического манипулирования»[24], устанавливающий критерии оценки и фиксации психологического насилия, механизмы выявления и пресечения такого рода деятельности и гарантии защиты жертв психологического насилия (психологического манипулирования).

1.5. Отсутствие гарантий права человека, находящегося в состоянии запущенной или терминальной стадии серьезной и неизлечимой болезни, на достойную жизнь до самой смерти.

Отсутствие четких гарантий такого права пациента способствует тому, что онкологических больных в России сегодня фактически обрекают на умирание без должной медицинской помощи[25], даже без каких-то минимальных усилий, чтобы сделать отход умирающего ко смерти достойным, а не страдая от невыносимой боли, испытывая и причиняя своим близким тяжелейшие психологические страдания.

Нормы, закрепленные в пункте 4 части 5 статьи 19 и в части 1 статьи 36 рассматриваемого закона относительно права пациента на избавление от боли, считаем, явно недостаточны для создания полноценных гарантий указанного выше права.

Согласно статье L1110-10 Французского Кодекса здравоохранения, целью паллиативной помощи (про отсутствие необходимых гарантий этого вида помощи в рассматриваемом законе скажем ниже) в учреждениях или на дому является «облегчить боль для облегчения душевных страданий, чтобы обеспечить уважение человеческого достоинства пациента и поддержку окружающих». Также в этом кодексе установлено, что «каждый человек имеет право на получение лечения, направленного на облегчение его боли... Медицинские работники обязаны реализовать все имеющиеся в их распоряжении возможности, чтобы обеспечить каждому достойную жизнь до самой смерти. Если врач считает, что он может облегчить страдания человека в состояниях запущенной или терминальной стадий серьезной и неизлечимой болезни, независимо от причины, при применении лечения, которое может привести к побочным последствиям..., он должен проинформировать пациента, без ущерба для четвертого абзаца статьи L1111-2, ответственных лиц, указанных в статье L1111-6, семью или, если это невозможно, близких пациенту людей» (статья L1110-5). При этом «врач должен сопровождать умирающего до последнего момента, посредством обеспечения соответствующих мер ухода и качества жизни умирающего, обеспечить уважение человеческого достоинства больного и комфорт окружающих. Врач не имеет права намеренно причинить смерть» (статья R4127-38). Кроме того, «во всех случаях врач должен стремиться облегчить страдания больного таким образом, который наиболее соответствует его состоянию здоровья, и оказать больному моральную поддержку. Врач должен воздерживаться от любых необоснованных упрямств в проведении исследований или лечения и не может начать или продолжить лечение, которое является бесполезным, непропорциональным или у которого нет другого объекта или эффекта, кроме искусственного поддержания жизни» (часть I статьи R4127-37)[26] (по последней фразе - имеется в виду, без облегчения страданий больного).

1.6. Значительные недостатки формулировок о праве на получение медицинской консультации (консультации врачей-специалистов).

Право пациента на «получение консультаций врачей-специалистов» установлено пунктом 3 части 5 статьи 19, об этом праве говорится и в пункте 4 части 1 статьи 54 рассматриваемого закона.

Но что понимается под медицинской консультацией (под консультацией врача-специалиста)? Отсутствие в рассматриваемом законе детализации содержания этого понятия, расшифровки объема услуг или действий, составляющих содержание такой консультации, каких-то параметров ее предоставления превращает указанное право пациента во многом в фиктивно-декларативное.

Типичный для современной российской практики подход, когда пациенту сообщают самый минимум информации, а за остальными сведениями отправляют к платным услугам, актуализирует установление в рассматриваемом законе более детальных правовых норм, предъявляющих требования к указанным консультациям, хотя бы в форме некоего минимального набора позиций - что именно должно быть осуществлено при этом. В противном случае, любая беседа врача с пациентом по поводу его заболевания может быть названа «консультацией».

Весьма маловероятно, что статья 22 рассматриваемого закона станет для медицинских работников определять их действия при проведении такой консультации, если медицинское вмешательство еще не началось, поскольку в части 2 статьи 22 говорится о том, что «информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении» (то есть предполагается, что медицинское обследование или лечение уже началось). Тем более, что согласно части 4 статьи 84 рассматриваемого закона, осуществление отдельных консультаций вполне может быть платным.

В рассматриваемом законе не установлены нормы, позволяющие определить хотя бы в общих чертах объем и пределы бесплатной консультации, а также по каким вопросам и в каких случаях бесплатная консультация не оказывается, и пациенту придется прибегать к платной консультации. Статья 80 «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» и статья 81 «Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» рассматриваемого закона ничего на этот счет не содержат.

Неурегулированность обозначенного вопроса создает очевидный коррупциогенный механизм на базе пробелов рассматриваемого закона.

Также в рамках правового обеспечения процесса лечения гарантии полноты предоставления информации пациенту в рассматриваемом законе закреплены значительно хуже, чем, к примеру, во французском законодательстве. Так, во Французском Кодексе здравоохранения установлено, что «каждый человек имеет право на получение информации о состоянии его здоровья. Эта информация охватывает различные исследования, лечение или профилактические меры, которые предлагаются, их полезность, степень их актуальности, их последствия, риски наиболее вероятных и наиболее серьезных последствий, альтернативные методы лечения и возможные последствия в случае отказа от лечения. Когда после выполнения исследования, лечения и профилактических мер новые риски определены, заинтересованное лицо должно быть проинформировано...» (статья L1111-2)[27]. И это лишь малая часть четких и реальных гарантий защиты прав пациентов на медицинскую информацию по законодательству Франции, существенно превышающих по своему объему аналогичные в рассматриваемом законе.

Закон Бельгии о правах пациента от 20.08.2002 устанавливает, что «пациент имеет право на получение от профессионального медицинского работника всей информации, которая может быть необходимой для того, чтобы понять состояние его здоровья и вероятные течения заболевания» (§ 1 статьи 7)[28].

2. Отсутствие определения понятия дефекта медицинской помощи и необходимых положений о правовых последствиях таких дефектов.

В качестве существенного недостатка рассматриваемого Закона считаем обоснованным отметить отсутствие в нем норм, определяющих понятие и виды дефектов медицинской помощи, в том числе врачебной ошибки, и соответствующие правовые последствия.

В рассматриваемом законе отсутствует статья «Врачебная ошибка при оказании медицинской помощи», которая имелась в законопроекте, внесенном Правительством РФ в Государственную Думу[29], и в законопроекте, принятом Госдумой в первом чтении[30] (статья 92).

Хотя указанная статья давала не вполне корректное определение понятия «врачебная ошибка», в котором не было чёткого разделения между понятиями собственно врачебной ошибки и врачебной халатности, и было дано необоснованно расширительное толкование понятия врачебной ошибки, отождествляя ее с «дефектом медицинской помощи», но сам факт появления такой нормы в законопроекте следовало оценивать позитивно. Требовалось лишь доработать указанную статью. Но при подготовке законопроекта к рассмотрению во втором чтении, указанная норма и само понятие врачебной ошибки были исключены из текста.

Правда, пункт 9 части 5 статьи 19 рассматриваемого закона относит к правам пациента «возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании пациенту медицинской помощи», а части 2-4 статьи 98 «Ответственность в сфере охраны здоровья» рассматриваемого закона определяют ряд оснований и условий наступления, механизмов реализации ответственности в сфере охраны здоровья:

«2. Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

3. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

4. Возмещение вреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан, не освобождает медицинских работников и фармацевтических работников от привлечения их к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации».

Однако вряд ли вышеприведенные нормы могут быть оценены как устанавливающие надлежащее регулирование отношений по поводу врачебной ошибки - в смысле необходимой детализации и снятия всех проблемных вопросов, связанных с существующими правовыми пробелами в этой сфере.

Полагаем, что ограничиться только закреплением норм, содержащих отсылки к законодательству Российской Федерации (части 2-4 статьи 98) - это далеко не оптимальное правовое решение очень серьезных проблем, связанных с многочисленными случаями врачебных ошибок и с отсутствием учитывающих особенности сферы здравоохранения правовых механизмов возмещения вреда от них.

Рассматриваемый закон совершенно не позволяет уяснить, о каком именно «вреде, причиненном жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи» идет речь. Причиненный в каких условиях вред повлечет наступление правовых последствий в виде возмещения? Едва ли повлечет такое возмещение «вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи» вследствие каких-то самовольных действий пациента или несчастного случая. Из рассматриваемого закона не представляется возможным уяснить, что признавать несчастным случаем, что следствием действий/бездействий врача и что следствием действий/бездействий пациента, особенно когда к неблагоприятному последствию привело сочетание таковых.

В законодательстве зарубежных стран понятие врачебной ошибки, основания для ее оценки и правовые последствия детально урегулированы в профильных законах. В частности, во Франции это статьи L1142-1, L1142-1-1, L1142-2 и ряд других статей Французского Кодекса здравоохранения (в редакции статьи 112 Закона Франции № 2009-526 от 12.05.2009).

Надежды на то, что суд рассмотрит каждое конкретное дело по существу и надлежащим образом разберется, несостоятельны, так как правовой пробел в законодательстве Российской Федерации в части регулирования отношений, связанных со врачебной ошибкой, чрезвычайная сложность такого рода дел, а также ложно понимаемое в медицинской среде чувство корпоративной солидарности, когда в абсолютном большинстве случаев врачи отказываются свидетельствовать против своих коллег, не дают оснований для таких надежд.

Считаем, что указанные вопросы, за исключением мер уголовной и административной ответственности, должны быть урегулированы именно в рассматриваемом законе.

3. Явная недостаточность правового регулирования оснований, гарантий и механизмов паллиативной медицинской помощи.

Рассматриваемый закон содержит ряд положений, касающихся паллиативной медицинской помощи в качестве отдельного вида медицинской помощи, определяет источники ее финансирования (пункт 11 части 1 статьи 14, пункт 5 части 1 статьи 16, пункт 4 части 2 статьи 32, статья 36, пункт 4 части 1 и часть 2 статьи 80, часть 4 статьи 83).

Согласно статье 36 рассматриваемого закона, паллиативная медицинская помощь представляет собой «комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан» (часть 1 статьи 36). Согласно части 2 указанной статьи рассматриваемого закона, «паллиативная медицинская помощь может оказываться в амбулаторных условиях и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи».

Главным (интегральным) недостатком статьи 36 является чрезвычайная неполнота, краткость (обедненность) и поверхностность, как следствие - пробельность всей совокупности норм о паллиативной медицинской помощи.

Принимая во внимание, существующую практику регулирования подзаконными ведомственными актами отдельных отношений, касающихся паллиативной помощи (например, Приказ Минздравсоцразвития России № 944н от 03.12.2009 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях» (включая приложения к этому Приказу)[31]), считаем, что столь важные правовые основы, условия и порядок оказания указанной помощи, учитывая правовую природу этих отношений, обязательно должны быть закреплены именно на уровне федерального закона.

Во Французском Кодексе здравоохранения этому вопросу посвящено множество статей, внесенных в него Законом Франции № 2005-370 от 22.04.2005 о правах пациента и о завершении жизни[32].

В Италии этому вопросу также посвящен целый закон - Закон Италии о мерах по обеспечению доступа к паллиативной помощи и лечению боли № 38 от 15.03.2010[33].

В Общем законе Мексики о здоровье от 1984 г. целая глава регулирует основания, условия и механизмы паллиативной помощи неизлечимым больным в терминальной стадии болезни - глава II «Права пациентов в терминальных ситуациях» («De los Derechos de los Enfermos en Situación Terminal») Титула 8bis «Паллиативная помощь больным в терминальных ситуациях» («De los Cuidados Paliativos a los Enfermos en Situación Terminal»), включающая статьи 166bis3 - 166bis12[34]. В частности, пункт I статьи 166bis и пункт IV статьи 166bis3 указанного закона Мексики устанавливают право неизлечимо больного пациента в терминальной стадии болезни на достойное и уважительное отношение к себе, на создание условий для завершения жизни в условиях охраны достоинства личности[35].

Считаем, что нуждается в уточнении и содержащаяся в статье 36 рассматриваемого закона формулировка «неизлечимо больные граждане», поскольку существует множество неизлечимых заболеваний, непосредственно не угрожающих жизни больного и не сопровождающихся тяжелыми, связанными с болью проявлениями заболевания.

Значительным недостатком правового регулирования в рассматриваемом законе вопросов паллиативной помощи является ограничение[36] в его статье 36 круга лиц, которым оказывается паллиативная помощь, исключением из этого круга членов семей нуждающихся в указанной помощи больных. Считаем, что такое ограничение является негативной новацией, поскольку психологическая помощь родственникам больных является важнейшим фактором создания надлежащих условий для самих больных. Вызывает недоумение отказ российского законодателя учесть определение паллиативной помощи, выработанное и предложенное Всемирной организацией здравоохранения, где члены семьи больного выступают адресатами паллиативной помощи.

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, паллиативная помощь - это подход, улучшающий качество жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с проблемой, связанной с опасными для жизни заболеваниями, реализуемый в целях предотвращения и облегчения страданий больного посредством раннего выявления и точного диагностирования заболевания, купирования боли и оказания помощи в решении других проблем - физических, психосоциальных и духовных[37].

Статья R4127-38 Французского Кодекса здравоохранения устанавливает: «Врач должен сопровождать умирающего до последнего момента, посредством обеспечения соответствующих мер ухода и качества жизни умирающего, обеспечить уважение человеческого достоинства больного и комфорт окружающих. Врач не имеет права намеренно причинить смерть». Статья L1110-10 Французского Кодекса здравоохранения устанавливает, что «паллиативная помощь является активной и постоянной деятельностью междисциплинарной команды специалистов по уходу за больным и практикуется в учреждениях или на дому. Ее целью является уменьшить боль, облегчить душевные страдания, чтобы обеспечить уважение человеческого достоинства пациента и оказать, тем самым, поддержку его семье»[38].

Согласно пункту «а» части 1 статьи 1 Закона Италии о мерах по обеспечению доступа к паллиативной помощи и лечению боли № 38 от 15.03.2010, ««паллиативная помощь» означает все терапевтические вмешательства, диагностические и медицинские услуги, ориентированные как на больного, так и на его семью, реализуемые в целях обеспечения активного и общего ухода за пациентом, у которого основное заболевание, характеризующееся постоянной негативной динамикой и неблагоприятным прогнозом, не отвечает на лечение»; в соответствии с частью 3 статьи 1 указанного Закона Италии, «программа индивидуального ухода за пациентом и его семьей реализуется в соответствии со следующими основными принципами: а) защита достоинства и автономности пациента, без какой-либо дискриминации; б) защита и содействие обеспечению качества жизни до ее завершения; в) адекватного поддержание здоровья и благополучия больного человека и его семьи»[39].

Еще один недостаток рассматриваемого закона состоит в том, что в определение понятия паллиативной помощи в статье 36, согласно которому такая помощь является исключительно «комплексом медицинских вмешательств», не включена медико-психологическая помощь и иные виды помощи, традиционно относимые в настоящее время к паллиативной помощи. Такой подход противоречит вышеприведенному определению паллиативной помощи, предложенному Всемирной организацией здравоохранения, по сути, искажает природу паллиативной помощи и, как следствие, снижает ее действенность.

Обоснованно также упомянуть Резолюцию Парламентской Ассамблеи Совета Европы № 1649 (2009) от 28.01.2009 «Паллиативное лечение: образец инновационного подхода к здравоохранению и социальной политике»[40], которая согласуется с указанным подходом Всемирной организации здравоохранения в определении содержания паллиативной помощи, относя к таковой также и «помощь в социальной, психологической и духовной сферах», поскольку «для отдельного пациента это может оказаться важнее, чем медицинское лечение в более узком смысле».

В рассматриваемом законе, как уже было сказано выше, не закреплены гарантии охраны и защиты достоинства личности пациента, которые совершенно определенно способствовали бы созданию полноценной системы гарантий и механизмов паллиативной медицинской помощи. Это снижает эффективность паллиативной помощи.

Значительным пробелом рассматриваемого закона, не находящим убедительного объяснения, является полное отсутствие норм о хосписах. Тогда как, к примеру, в Законе Италии о мерах по обеспечению доступа к паллиативной помощи и лечению боли от 15.03.2010 № 38 этому вопросу посвящено несколько норм (пункты «е» и «g» части 1 статьи 1).

В качестве недостатка рассматриваемого закона следует отметить и отсутствие дополнительных гарантий и условий оказания паллиативной помощи детям, страдающим онкологическими заболеваниями, которые, по нашему мнению, обязательно должны быть закреплены в рассматриваемом законе. При этом необходимо отметить, что Всемирной организацией здравоохранения были предложены более глубокое определение понятия паллиативной помощи детям и более широкие требования, предъявляемые к такой помощи[41].

Отсутствуют гарантии предоставления паллиативной медицинской помощи и поддержки в родильных учреждениях и отделениях неонатологии родителям находящихся в критической ситуации новорожденных детей или родителям новорожденных детей, погибших при родах.

Таким образом, обоснованно оценить правовое регулирование рассматриваемым законом паллиативной помощи как неудовлетворительное, требующее существенной переработки и значительного дополнения.

4. Существенные недостатки определения понятия «эвтаназия», фактически обеспечивающего ее частичную легализацию.

Очень серьезные и обоснованные нарекания имеются по формулировке нормы статьи 45 «Эвтаназия»: «Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента».

Процитированная норма статьи 45, по существу, выводит из круга запрещаемых рассматриваемым законом действий и из-под ответственности за осуществление эвтаназии следующие действия:

- осуществление не медицинскими работниками, а, к примеру, родственниками пациента (или другими лицами, например, сотрудниками каких-либо организаций по договоренности с родственниками) ускорения смерти пациента (по просьбе пациента его или без таковой) какими-либо действиями (бездействиями) или средствами, в том числе прекращением искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента;

- осуществление медицинскими работниками ускорения смерти пациента какими-либо действиями (бездействиями) или средствами, в том числе прекращением искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента, не по просьбе пациента, а, к примеру, по просьбе его родственников (или законных представителей).

В силу сказанного, формулировка статьи 45 рассматриваемого закона подлежит изменению как недопустимая.

Кроме того, вызывает сомнения обоснованность невключения в статью 45 действующей в настоящее время правовой нормы о том, что: «Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации», закрепленной в статье 45 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 (с последующими изменениями).

В Уголовном кодексе Российской Федерации статья об ответственности за эвтаназию отсутствует, и если совершение таких действий еще возможно будет квалифицировать как убийство, то «побуждение больного к эвтаназии» подвести под статью Уголовного кодекса Российской Федерации крайне проблематично. Отсутствие вышеуказанной отсылочной нормы (статья 45 действующих Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан) в рассматриваемом законе не может быть обосновано в данном случае стремлением к сокращению «лишних» норм в соответствии с требованиями законодательной техники (учитывая, что отсылочные нормы - оправданный и необходимый прием конструирования правовых механизмов), поскольку в рассматриваемом Законе в части 8 статьи 56 содержится норма: «Незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации».

Следовательно, мотивация не включения указанной отсылочной нормы об уголовной ответственности лица, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, (или аналогичной нормы) в статье 45 рассматриваемого закона - какая-то иная, латентная. Тогда вопрос: какая?

5. Многочисленные существенные недостатки правовых норм об искусственном прерывании беременности (статья 56).

Закрепление в части 3 статьи 56 нормы о сроке ожидания с момента обращения женщины за производством искусственного прерывания беременности до момента производства такой операции, безусловно, следует оценить положительно. Однако эта норма является лишь одной отдельной мерой, направленной на решение проблемы громадного числа ежегодно производимых в России абортов.

Исходя не только из национальных интересов Российской Федерации, но и из принятых в цивилизованных демократических странах стандартов организации предоставления услуг по искусственному прерыванию беременности и связанных с этим многочисленных жестких ограничений[42], в рассматриваемом законе было необходимо обязательно закрепить следующие положения[43], отсутствие которых является существенным недостатком статьи 56 и рассматриваемого закона в целом:

1) сокращение предельных сроков беременности для производства ее искусственного прерывания[44]:

по желанию женщины без наличия медицинских и социальных показаний -до окончания одиннадцатой недели срока беременности;

по социальным основаниям[45] - до окончания четырнадцатой недели срока беременности;

при наличии медицинских показаний и добровольного информированного согласия женщины - независимо от срока беременности;

2) исключение или хотя бы существенная минимизация перечня «социальных оснований» для производства искусственного прерывания беременности[46];

3) установление запрета воздействия на беременную с целью побуждения ее к производству аборта при отсутствии медицинских показаний, связанных с существующей угрозой жизни матери и ребенка[47];

4) установление ответственности медицинских работников за навязывание или недобросовестное (без исчерпывающих медицинских оснований, подтвержденных комиссионно) предложение (рекомендацию) беременной решения об искусственном прерывании беременности[48];

5) установление порядка согласования решения о производстве искусственного прерывания беременности, включая установление обязательных процедур предабортного консультирования беременной, изъявившей желание осуществить искусственное прерывание беременности, установление требования предоставления ей сведений о практическом содержании использования для производства аборта медикаментозных и/или хирургических методов искусственного прерывания беременности и их возможных последствиях и опасностях для жизни, здоровья и детородной функции женщины, о правах и возможностях беременной и о существующих доступных ей видах социальной помощи и помощи по уходу за ребенком в случае ее отказа от искусственного прерывания беременности, предоставляемых государственными и негосударственными учреждениями и организациями (с предоставлением списка адресов и перечня услуг таких учреждений и организаций), об альтернативе аборту в виде рождения ребенка и возможного последующего усыновления его другими людьми в случае ее отказа от аборта[49];

6) закрепление гарантий прав медицинских работников на отказ от участия в производстве искусственного прерывания беременности и медицинской стерилизации (за исключением случаев, когда такие медицинские действия необходимы для экстренного спасения жизни и здоровья пациента)[50];

7) закрепление требования пообъектного разграничения медицинских учреждений, где производится искусственное прерывание беременности, с родильными домами (отделениями и иными специализированными учреждениями, принимающими роды);

8) установление запрета использования зародыша человека и его органов и тканей, а также останков и тканей человеческого плода, изъятых в результате искусственного прерывания беременности, и материалов, произведенных на их основе, в косметических, фармацевтических или медицинских целях, за исключением случаев научных исследований, перечень и условия которых должны быть определены Правительством Российской Федерации; установление запрета т.н. «фетальной терапии»[51];

9) нормативное установление обязательного места производства операции искусственного прерывания беременности:

при сроке до окончания восьмой недели - в дневных стационарах, организованных на базе амбулаторно-поликлинических учреждений и других лечебно-профилактических учреждений;

при сроке беременности свыше восьми недель - только в стационарных лечебно-профилактических учреждениях;

10) нормативное установление в качестве обязательных условий производства искусственного прерывания беременности медикаментозным способом:

осуществление такой операции только при сроке беременности до окончания четвертой недели:

осуществление такой операции только под наблюдением врача акушера-гинеколога - в амбулаторно-поликлинических организациях;

11) установление требования наличия письменного согласия супруга на искусственное прерывание беременности жены при сроке беременности свыше 6 недель и предварительного предоставления этому супругу информации о медикаментозных и хирургических методах операции искусственного прерывания беременности, об их возможных последствиях и опасностях для жизни, здоровья и детородной функции женщины[52];[53]

12) установление запрета осуществления на территории Российской Федерации деятельности по целенаправленному снижению рождаемости в стране и по пропаганде абортов, в том числе в качестве средства регулирования, ограничения или контроля рождаемости или планирования семьи.[54]

К статье 56 имеется также обоснованные претензии в части регулирования производства искусственного прерывания беременности у признанной в установленном законом порядке недееспособной совершеннолетней (часть 7 статьи 56) и в части правового пробела в этой статье по поводу производства искусственного прерывания беременности у несовершеннолетней.

6. Недопустимое создание рассматриваемым законом условий для формирования системы аморальной индустрии на суррогатном материнстве (части 1, 9 и 10 статьи 55).

При всей сложности и неоднозначности вопроса о суррогатном материнстве, осуществляемом «по доброй воле», здесь можно привести (не исключаем, что дискуссионные) рациональные замечания и возражения нравственного порядка.

Закрепление ситуации, когда в силу совершенно очевидного отсутствия в рассматриваемом законе каких-либо ограничений и запретов на вынашивание и рождение ребенка по договору на коммерческой основе (за вознаграждение) означает аморальное сведение роли женщины как матери к роли оплачиваемого живого инкубатора в индустрии суррогатного материнства, и является совершенно недопустимым, грубейшим образом посягает на человеческое достоинство женщины и ее гендерные права, противоречит статьям 3 и 14 Европейской Конвенции о защите прав человека и основных свобод от 04.11.1950, статьям 5 и 7 Всеобщей декларации прав человека от 10.12.1948, статье 7 Международного пакта о гражданских и политических правах от 19.12.1966, Конвенции о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин от 18.12.1979, Конвенции Совета Европы о предупреждении и пресечении насилия в отношении женщин и насилия в семье от 11.05.2011[55], целому ряду иных международных документов о правах женщин.

Фактически, организацию и осуществление суррогатного материнства на коммерческой основе, превращающего женщину в коммерчески эксплуатируемого «человека-инкубатора», обоснованно можно рассматривать и оценивать как аналог организации занятий и самого занятия проституцией (защитники «права на свободное использование своего тела» женщиной в рамках проституции так же пытаются сформировать мнение, что это исключительно личное дело женщины - как ей использовать свое тело, что это - такая же работа, как и другие виды трудовой деятельности, и она должна получать деньги за такие свои услуги...).

Приводимый в обоснование социальной приемлемости также и коммерческого суррогатного материнства его защитниками аргумент о том, что выплата возмещает расходы суррогатной матери, понесенные ею в период вынашивания и в связи с вынашиванием чужого ребенка, не выдерживает критики, поскольку такое возмещение расходов как раз не вызывает возражений (если вообще соглашаться на легализацию суррогатного материнства, а таковое сегодня в России допускается). Но в том и отличие осуществления суррогатного материнства на коммерческой основе от некоммерческого суррогатного материнства: суррогатная мать (и главная проблема - посредник) получают вознаграждение (помимо указанного возмещения), по существу, осуществляя предпринимательскую деятельность.

Ряд зарубежных правоведов оценивают такого рода коммерческие отношения как искажающие природу отношений «мать-дитя» и противоправно посягающие на человеческое достоинство женщины, аргументированно доказывают обоснованность использования применительно к такого рода коммерческим отношениям понятий «лизинг матки» и «торговля детьми»[56].

Поскольку сегодня средняя стоимость такого рода услуг позволяет воспользоваться ими только весьма состоятельным лицам, введение возможностей коммерческого суррогатного материнства будет преследовать цели исключительно ограниченного числа богатых лиц, что вполне может спровоцировать социальную ненависть к ним со стороны остальной части общества, поскольку с нравственной точки зрения это мало чем отличается от введения возможности свободного коммерческого оборота внутренних органов.

Именно поэтому, надо полагать, организация и осуществление суррогатного материнства на коммерческой основе запрещено в большинстве стран мира, во многих штатах США. А во многих странах мира вообще запрещено суррогатное материнство (к примеру, во Франции запрет суррогатного материнства определяется статьей 16-7 Гражданского кодекса Франции[57], вытекает еще из ряда актов).

В Нидерландах, Бельгии и многих других странах запрещено любое посредничество (даже на некоммерческой основе) в организации и осуществлении суррогатного материнства[58].

В соответствии с пунктом 1 параграфа 2 Закона Великобритании о регулировании некоторых видов деятельности в связи с договоренностями, достигнутыми с целью использования женщин, вынашивающих детей в качестве суррогатных матерей от 16.07.1985, «ни одно лицо на коммерческой основе не вправе совершать никакое из нижеследующих деяний в Соединенном Королевстве:

(a) инициировать или принимать участие в любых переговорах с целью планирования и организации суррогатного материнства,

(b) предлагать или соглашаться на переговоры относительно осуществления суррогатного материнства, или

(c) приготовлять любую информацию с целью ее использования в осуществлении или организации суррогатного материнства;

и ни одно лицо не вправе в Соединенном Королевстве осознанно побуждать другое лицо к осуществлению указанных действий на коммерческой основе»[59].

Пункты 2-9 указанного параграфа Закона Великобритании дополняют вышеприведенную формулировку, уточняя ее и устанавливая ответственность за нарушения указанных выше запретов, создавая правовые преграды различного рода уловкам, призванным обойти такие запреты.

Указанные акты (лишь пример из длинного ряда таковых) совершенно определенно показывают, что суверенное, уважающее себя государство, дорожащее своей международной репутацией и репутацией перед своими гражданами не может легализовывать аморальный бизнес «на чреве женщины», как не может легализовывать организацию занятий проституцией или торговлю людьми.

7. Неудовлетворительное правовое регулирование установления смерти человека и обязательного производства реанимационных мероприятий (статья 66), допускающее возможность ошибок и злоупотреблений.

Основная претензия к статье 66 рассматриваемого закона касается устанавливаемых ее частью 6 вызывающего множество вопросов порядка и явно заниженных временных параметров установления факта и момента смерти человека и, соответственно, прекращения оказания медицинской помощи:

«Реанимационные мероприятия прекращаются в случае признания их абсолютно бесперспективными, а именно:

1) при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса реанимационных мероприятий, направленных на поддержание жизни;

2) при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение тридцати минут;

3) при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении десяти минут с начала проведения реанимационных мероприятий (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов)».

Используемые в статье 66 формулировки «неэффективность применения полного комплекса реанимационных мероприятий» и «неэффективность реанимационных мероприятий» в данном случае характеризуются слишком высокой субъективностью и недостаточной определенностью их значения: не ясно, о чем идет речь - о нерезультативности качественно проведенных мероприятий или об их плохом неквалифицированном либо халатном осуществлении, в результате которого они не дали положительный реанимационный эффект. Считаем, что эта грубая правовая небрежность в рассматриваемом законе может привести к ошибкам и злоупотреблениями при производстве реанимационных мероприятий, что приведет к обесцениванию человеческой жизни и нарушению конституционной гарантии права человека на жизнь.

8. Явная неэффективность правовых норм, направленных на противодействие мошеннической деятельности в области медицины.

Следует положительно оценить установление частью 1 статьи 50 запрета на оказание услуг оккультно-магического характера и на совершение религиозных обрядов под видом народной медицины и установление частью 1 статьи 69 с 2016 года (с учетом части 1 статьи 100), что право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеют лица, получившие медицинское или иное образование в Российской Федерации в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста. Эти нормы призваны создать правовой заслон деятельности всевозможных шарлатанов и мошенников-псевдоцелителей. Вполне очевидно, что они нуждаются в дальнейшем совершенствовании.

Также возникает вопрос: что за «иное образование» имеется в виду? «Иное» означает любое?

Вместе с тем, рассматриваемый закон содержит в себе множество серьезных правовых пробелов, сводящих на нет указанные позитивные моменты. Одним из таких серьезных пробелов является полное отсутствие в рассматриваемом законе каких-либо требований к лицу, обращающемуся за разрешением на занятие народной медициной. В частности, ничего не говорится об условиях наличия у таких лиц медицинского образования. Поскольку в части 1 статьи 69 речь идет о предоставлении только лицам, «получившим медицинское или иное образование в Российской Федерации в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста», права на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации. Согласно рассматриваемому закону, для занятия «народной медициной» никакого образования не требуется, и это создает ряд возможностей для деятельности мошенников и шарлатанов «от медицины».

9. Недостатки в правовой регламентации отношений, связанных с донорством органов и тканей человека и их трансплантацией (статья 47).

Эти недостатки связаны с установленным указанной статьей порядком изъятия органов и тканей у умерших людей (притом, что имеются обоснованные претензии к статьям, устанавливающим основания, критерии и механизмы установления факта и момента смерти человека). Закрепляемый статьей 47 порядок презюмирует наличие согласия гражданина на изъятие его органов и тканей после его смерти, если этот гражданин прижизненно специально не выразил свое несогласие с донорством своих органов и тканей после своей смерти (части 10 и 11 статьи 47), за исключением случая с несовершеннолетним (часть 8 статьи 47).

Часть 7 статьи 47 устанавливает, что «право заявить о своем несогласии на изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки) имеют супруг (супруга), а при его (ее) отсутствии - один из близких родственников (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка)», подчеркнем: не с их согласия только и может быть осуществление изъятия органов или тканей умершего, а они лишь могут заявить, что они против, уведомить медицинскую организацию об этом, и тогда изъятие не будет произведено.

Данный подход совершенно определенно создает условия для грубейших злоупотреблений в сфере трансплантации органов.

В абсолютном большинстве случаев близкие родственники физически не в состоянии успеть заявить о своем несогласии на изъятие для трансплантации органов и тканей из тела человека в случае его гибели в результате автомобильной аварии или иного трагического случая. В этих ситуациях счет идет на минуты, а мобильные бригады трансплантологов выезжают для изъятия органов сразу по получении сигнала из служб скорой помощи, больниц о появлении потенциального донора. Кроме того, представляется маловероятным, чтобы все граждане, которые не согласны на изъятие органов и тканей из их тела для трансплантации в случае их смерти, носили бы при себе оформленное в установленном порядке несогласие на изъятие их органов и тканей после их смерти.

В законодательствах большинства стран мира детально закреплен порядок изъятия органов и тканей умершего (потенциального донора), основанный на условии наличия предварительного прижизненного согласия умершего (потенциального донора), выраженного в установленном законом порядке, или на условии согласия близких родственников умершего, прижизненно не выразившего несогласия с изъятием у него после смерти органов и тканей для трансплантации.

Именно такой порядок установлен Законом Бельгии о донорстве и трансплантации органов от 13.06.1986[60].

§§ 1-3 Федерального закона ФРГ о донорстве, поиске и передаче органов и тканей от 11.05.1997 совершенно четко увязывают забор донорских органов и тканей у мертвого человека, смерть которого «установлена в соответствии с правилами, которые отражают современное состояние знаний в медицинских науках» (подпункт 2 пункта 1 § 3), с его (потенциального донора) предварительно выраженным в установленном порядке согласием на донорство органов или тканей (пункт 2 § 3, подпункт 1 пункта 1 § 3 и др.), причем родственники вправе проверить наличие этого согласия и его аутентичность (пункт 3 § 3 и др.). В соответствии с § 4, в случае отсутствия ясно выраженной воли умершего (потенциального донора) о несогласии с изъятием у него органов или тканей после его смерти, изъятие у него органов и тканей может быть осуществлено с согласия его ближайших родственников, круг которых определяется пунктом 5 § 1а указанного закона и которые имели с потенциальным донором личные контакты в последние 2 года (пункт 2 § 4)[61].

Союзный закон Швейцарии «О трансплантации органов, тканей и клеток» от 08.10.2004 устанавливает, что органы, ткани и клетки могут быть изъяты у умершего лица (потенциального донора) в случае наличия выраженного этим лицом прижизненно согласия на донорство своих органов, тканей и клеток и при условии установления факта смерти этого лица. Если никакого задокументированного согласия или отказа умершего лица на этот счет не существует, медицинская организация обязана запросить согласия у ближайших родственников, известно ли им о воле указанного лица относительно донорства. Если о таком волеизъявлении не известно ближайшим родственникам умершего, то органы, ткани или клетки могут изыматься с согласия ближайших родственников умершего, но они должны обращать внимание на предположительную волю умершего лица при принятии решения. Если у умершего нет ближайших родственников или невозможно с ними связаться, то изъятие у этого лица органов, тканей и клеток не допускается. Воля умершего лица имеет преимущественно перед волей его ближайших родственников. Если умерший делегировал полномочия о принятии решения о согласии на донорство своих органов, тканей и клеток после своей смерти своему доверенному лицу, то это лицо действует вместо ближайших родственников умершего. Круг ближайших родственников определяется Союзным Советом (пункты 1-6, 8 статьи 8)[62].

Французский кодекс здравоохранения устанавливает, что «изъятие элементов человеческого тела и забор его тканей и продуктов не может быть осуществлено без предварительного согласия донора. Это согласие может быть аннулировано в любой момент» (статья L1211-2). Изъятие органов и тканей у умершего может быть произведено также с согласия его ближайших родственников (статьи L1232-1, L1232-2 и др.)[63].

Таким образом, интересы трансплантологов в рассматриваемом законе поставлены выше интересов граждан, чьи органы и ткани могут быть изъяты для трансплантации. При этом крайне недостаточны гарантии недопущения злоупотреблений.

10. Отсутствие в необходимой степени детализированных гарантий качества оказываемой медицинской помощи и четких критериев оценки качества этой помощи.

Пункт 21 статьи 2 рассматриваемого закона определяет понятие качества медицинской помощи как «совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата». Принцип доступности и качества медицинской помощи отнесен статьей 4 рассматриваемого закона к основным принципам охраны здоровья. Статья 10 раскрывает, посредством чего обеспечиваются доступность и качество медицинской помощи.

Однако указанных норм явно недостаточно, чтобы создать правовую основу объективной оценки качества медицинской помощи, включающую четкие критерии ее качества, а также закрепить критерии минимально допустимого уровня качества такой помощи, служащие гарантиями, что качество помощи не будет ниже этого уровня. Такая оценка качества медицинской помощи, как нам представляется, должна быть основана, с одной стороны, на профессиональных критериях, а с другой - на фиксации отношения самого пациента.

Такой подход реализован во Французском Кодексе здравоохранения: «Качество лечения пациентов является одной из ключевых задач любого медицинского учреждения. Учреждение обязано проводить регулярную оценку их удовлетворенности, в том числе от условий приема и размещения» (статья L1112-2), то есть оценка качества оказываемой медицинской помощи и сопутствующего ухода за больным увязана с его ощущениями, с его (пациента) оценками. При этом предписано, что «врач обязан всегда ставить свой диагноз больному с максимальной осторожностью и посвящать необходимое время, использовать необходимый объем наиболее подходящих научных методов и, в случае необходимости, обращаться к соответствующей поддержке» (статья R4127-33)[64].

В Законе Бельгии о правах пациента от 20.08.2002 установлено: «Пациент имеет право на получение... качественных услуг, удовлетворяющих потребности пациента...» (статья 5)[65].

11. Недостаточная ясность гарантий и условий бесплатного совместного нахождения члена семьи или иного законного представителя с ребенком в медицинской организации при оказании этому ребенку медицинской помощи в стационарных условиях.

Следовало бы оценить положительно более детальное, чем в действующем законодательстве, урегулирование в рассматриваемом законе гарантий и условий бесплатного совместного нахождения одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя (включая гарантированную нормой бесплатность предоставления этому лицу спального места и питания) с ребенком в медицинской организации при оказании этому ребенку медицинской помощи в стационарных условиях (часть 3 статьи 51)[66], если бы было четко и ясно определено значение понятия «иной член семьи». Поскольку речь идет о бюджетном финансировании покрытия таких расходов (на предоставление указанному лицу спального места и питания), то неминуемо возникнут проблемы с определением того, кто обоснованно может быть признан «иным членом семьи» ребенка, которому предоставлено это право.

Проблема заключается в том, что законодательство Российской Федерации не содержит четкого и исчерпывающего определения круга членов семьи. И правоприменитель в отношении указанной нормы будет обоснованно обращаться к статье 2 Семейного кодекса Российской Федерации, относящей к членам семьи: супругов, родителей и детей (усыновителей и усыновленных).

Содержащееся в статье 2 Семейного кодекса Российской Федерации дополнение «в случаях и в пределах, предусмотренных семейным законодательством, между другими родственниками и иными лицами» будет обоснованно рассматриваться как не относящееся к обсуждаемой норме рассматриваемого закона, поскольку в указанном дополнении совершенно четко сказано, что речь идет о случаях и в пределах, предусмотренных семейным законодательством (а не каким-либо иным законодательством, в том числе об основах охраны здоровья граждан).

Недостаточная определенность значения указанной формулировки статьи 2 Семейного кодекса Российской Федерации, а также использование в других статьях этого кодекса применительно к бабушкам и дедушкам не понятия «член семьи», а понятия «близкие родственники» (пункт 1 статьи 14, косвенно (исходя из названия статьи 67) - пункт 2 статьи 67), «родственники» (пункт 1 статьи 55, пункт 1 статьи 67), совершенно предсказуемо будет если не повсеместно, то во многих случаях создавать препятствия тому, чтобы остаться с ребенком в больнице его бабушке и дедушке.

И совершенно определенно, эта возможность будет исключена для дяди, тети, отчима или мачехи ребенка. Могут возникать вопросы и по поводу правовой возможности остаться с ребенком его старшему брату или старшей сестре.

Таким образом, необходима максимальная детализация круга лиц, которым предоставлено право, предусмотренное частью 3 статьи 51 рассматриваемого закона. При этом было бы целесообразно использовать формулировку, аналогичную примененной в части 3 статьи 22, где четко перечислены конкретные категории родственников.

Выводы.

Принятый Государственной Думой 1 ноября 2011 г. и одобренный Советом Федерации 9 ноября 2011 г. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» содержит в себе ряд существенных недостатков концептуального и юридического характера, будет способствовать созданию условий для нарушений прав и законных интересов пациентов, прав и законных интересов семей и ребенка при оказании медицинской помощи.

Рассматриваемый закон, будучи в значительной мере лишен позитивной деонтологической основы, соответствующей установленным в современных развитых демократических правовых государствах социальным стандартам гарантирования и обеспечения права на здоровье, не позволяет решить многие имеющиеся в настоящее время в сфере здравоохранения в Российской Федерации существенные проблемы в области обеспечения демографической безопасности России, включая задачу обеспечения позитивного демографического развития страны за счет повышения рождаемости, снижения масштабов смертности, повышения средней ожидаемой продолжительности жизни населения России, общего улучшения здоровья населения, но, более того, по многим направлениям будет способствовать обострению социальных проблем.

Данный Федеральный закон вступает в противоречие с положениями Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года, ряда иных документов.

В силу сказанного, имеются необходимые и достаточные основания для безотлагательного отклонения рассматриваемого закона Президентом Российской Федерации в порядке части 3 статьи 107 Конституции Российской Федерации и отправления его на доработку.

И.В. Понкин, доктор юридических наук, профессор кафедры правового обеспечения государственной и муниципальной службы МИГСУ Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации;

Н.А. Михалева, доктор юридических наук, профессор кафедры конституционного и муниципального права России Московской государственной юридической академии имени О.Е. Кутафина, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, профессор, почетный работник высшего профессионального образования;

А.Г. Богатырев, доктор юридических наук, профессор кафедры теории и истории государства и права, конституционного и международного права Московского государственного областного социально-гуманитарного института, профессор;

М.Н. Кузнецов, доктор юридических наук, профессор кафедры международного права Юридического факультета им. М.М. Сперанского Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации, профессор, почетный работник высшего профессионального образования;

В.В. Еремян, доктор юридических наук, профессор кафедры государствоведения и права МИГСУ Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, профессор кафедры конституционного и муниципального права юридического факультета Российского университета дружбы народов, профессор.

11.11.2011